La patologia alcol-correlata rappresenta una causa importante di mortalità e morbilità. L’Oms rileva come tale patologia rappresenti la terza causa di morte e disabilità a livello mondiale. In Italia sono presenti circa 1 milione di alcol-dipendenti e il 20% dei ricoveri ordinari è in relazione al consumo di alcol, mentre oltre il 50% delle problematiche è correlato a danni epatici (Testino, 2013).
Nello specifico nella regione Piemonte i bevitori considerabili a rischio sono il 23% della popolazione, corrispondente a circa 700.000 persone. Recenti studi rilevano che in Piemonte i ricoveri in cui la dipendenza e l’abuso da alcol sono segnalati come diagnosi secondaria sono preponderanti e si rileva un’ampia dispersione di questi ricoveri tra unità operative di specialità eterogenee, diversi presidi ospedalieri e case di cura. Si stima che i ricoveri per dipendenza e abuso di alcol disposti dal Dipartimento per le dipendenze (DPD) siano in costante aumento: dal 13% del 1997 al 38% del 2010 (Regione Piemonte, 2012).
La riabilitazione
L’UO di Riabilitazione e Lungodegenza Neuro-Psichiatrica della Casa di Cura Città di Bra conta 40 posti letto. All’interno opera un’équipe composta da psichiatri, neurologi, infermieri, psicologi ed educatori, che formula un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) per ogni paziente, tenendo conto delle caratteristiche psicopatologiche, degli interessi personali e della disponibilità a mettersi in gioco del soggetto coinvolto. Negli ultimi anni l’UO si è specializzata nell’accoglienza di pazienti alcol-dipendenti con l’obiettivo di:
- promuovere l’astinenza;
- eseguire la valutazione diagnostico-terapeutica;
- trattare le co-morbilità;
- riabilitare il paziente prevenendo le recidive.
Ogni anno afferiscono al servizio circa 60 pazienti alcol-dipendenti che intraprendono il ricovero della durata media di 40 giorni. La prime due settimane sono considerate il periodo di osservazione e disintossicazione del paziente. Subito dopo ha inizio la fase riabilitativa della durata di circa quattro settimane (Figura 1). Vi è inoltre la possibilità, in alcuni casi, di prolungare il periodo di degenza di altri 60 giorni, al fine di stabilizzare ulteriormente il quadro clinico e migliorare l’aderenza ai trattamenti. L’intervento riabilitativo è di carattere multidisciplinare: tutti i professionisti collaborano per il raggiungimento degli obiettivi sopra citati e settimanalmente si incontrano per rivalutare il PRI formulato all’ingresso.
Figura 1 – Timing dell’intervento
Responsabilità e competenze dell’infermiere
Il contesto descritto e la complessità del paziente alcol-dipendente richiedono all’infermiere competenze molto articolate, sia cliniche che educative ed organizzative.
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Livello clinico
L’infermiere accoglie la persona assistita e la sua famiglia nel contesto assistenziale, favorendo il loro orientamento all’interno dell’UO. L’anamnesi infermieristica valuta le condizioni di salute generali e individua i principali bisogni assistenziali. Per la valutazione specifica del paziente si utilizzano i seguenti strumenti (Tabella 1):
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Tabella 1 – Strumenti di valutazione |
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AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test (Duane, 2002) |
Test che identifica la tipologia di bevitore |
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SADQ: Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (Stockwell, 1983) |
Questionario che misura l’intensità dell’alcolismo |
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CTQ: Craving Tipolgy Questionnaire (Martinotti, 2013) |
Questionario che rileva e valuta segni e sintomi rispetto alla situazione clinica per l’accertamento del craving* alcolico * Col termine craving si intende il forte e irresistibile bisogno di assumere una determinata sostanza. Qualora questo desiderio non possa essere soddisfatto si avverte sofferenza psicologica e fisica, molto spesso con ansia, insonnia, aggressività e sintomi depressivi. Può esserci craving anche se non c’è dipendenza fisica. |
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AWASG: Alcohol Withdrawal Assessment Scoring Guidelines (Foy, 1988) |
Questionario che rileva e valuta segni e sintomi rispetto alla situazione clinica per l’accertamento dell’astinenza |
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VAS: Visual Analog Scale (Hayes & Patterson, 1921) |
Scala analogica da somministrare settimanalmente per la valutazione del craving alcolico |
Durante la degenza del paziente alcol-dipendente l’infermiere è responsabile del monitoraggio dei paramentri clinici e della rilevazione di complicanze o effetti collaterali al trattamento. In particolare l’infermiere gestisce i permessi d’uscita e in caso di dubbia aderenza al trattamento disintossicante esegue i controlli dell’alcolemia.
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Livello educativo
L’intervento educativo dell’infermiere mira ad incrementare il livello di consapevolezza della malattia e la compliance ai trattamenti nei pazienti alcoldipendenti. Tale intervento può essere di tipo individuale o gruppale.
Nel contesto di gruppo il paziente ha la possibilità di manifestare, riconoscere e modificare i modelli comportamentali attraverso i feed-back positivi e negativi che vengono offerti dal gruppo stesso (Ba, 2002). L’infermiere si trova quindi a condurre l’attività di gruppi mirati:
- Gruppo alcologia – gruppo in cui si svolge attività educativa e di prevenzione, fornendo informazioni sulle tipologie di bevitori, sui rischi e i danni alcol correlati, sulle interazioni alcol-farmaco e indicazioni sui percorsi territoriali (Servizio per le Dipendenze- SerD, Club degli Alcoolisti in Trattamento- Cat);
- Progetto benessere – gruppo educativo e di prevenzione che ha lo scopo di fornire indicazioni e strumenti volti alla promozione di un adeguato stile alimentare e sensibilizzare ad un miglioramento del proprio stile di vita;
- Progetto promozione salute – gruppo di attività educativa e di promozione di buone pratiche di salute, orientando all’igiene del sonno, alla gestione dell’ansia e all’eliminazione intestinale.
Nei gruppi si crea un clima di accettazione e fiducia che aumenta la valorizzazione del sé mediante la possibilità di potersi vedere e vivere nella propria totalità di persona, favorendo in tal modo una maggiore apertura a lavorare sui temi proposti (Boston Change Process Study Group, 2012).
L’infermiere, nell’espletare la sua funzione educativa, collabora anche con gli educatori nei gruppi “Lettura giornale” e “Visione film” al fine di condividere tempi e spazi, favorire la riflessione in gruppo, migliorare le capacità relazionali, stimolare ad una riflessione sui propri vissuti emotivi. Attraverso il gruppo di “Stimolazione motoria” si favorisce la percezione corporea con il movimento e il rilassamento guidato, il raggiungimento del benessere psicofisico e si fornisce uno strumento di canalizzazione dello stress e gestione dell’ansia. Il “Gruppo giardinaggio” è invece volto a migliorare e incrementare le abilità e le capacità di prendersi cura di sé attraverso la cura delle piante.
La partecipazione a tali attività viene documentata allegando in cartella clinica una griglia che valuta con un punteggio da 1 a 4 (1=niente, 2=poco, 3=abbastanza, 4=molto) gli aspetti riportati in Tabella 2.
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Tabella 2 – Valutazione della partecipazione alle attività |
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Grado di attenzione |
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Comprensione dei contenuti esposti |
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Adeguatezza dei commenti/domande |
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Capacità di ascolto |
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Capacità di condivisione col gruppo |
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Grado di coinvolgimento |
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Comportamento adeguato alle regole |
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Propositività |
A livello individuale l’infermiere sostiene il paziente alcol-dipendente nell’attività “Cura di Sé” per migliorare, recuperare e incrementare le autonomie legate alla cura della propria persona e nell’attività “Cura dell’ambiente”, con l’obiettivo di migliorare e incrementare la cura dei propri spazi di vita. Il percorso riabilitativo proposto e le diverse attività che lo compongono è descritto da un apposito algoritmo che permette di identificare l’integrazione tra le diverse professionalità (Figura 2).
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Livello organizzativo
I pazienti che afferiscono alla nostra struttura vengono inviati principalmente dai SerD. Nei giorni antecedenti all’ingresso, l’infermiere, insieme al resto dell’equipe multidisciplinare, organizza un colloquio conoscitivo col paziente al fine di valutare la motivazione al ricovero, al cambiamento e la compliance al trattamento proposto. E’ l’infermiere che mantiene i rapporti con i servizi territoriali (SerD) durante il periodo di degenza; se il paziente non è in carico ad alcun servizio l’infermiere organizza incontri conoscitivi durante il ricovero (SerD, Club Alcolisti in Trattamento, Alcolisti Anonimi).
Al fine di garantire la continuità assistenziale, l’infermiere pianifica il percorso post-dimissione in collaborazione con tali servizi competenti.
Durante l’iter riabilitativo l’infermiere coinvolge la famiglia o il caregiver in colloqui periodici con l’obiettivo di informarli circa l’andamento clinico e aiutarli ad affrontare i problemi connessi all’abuso di alcol.
Figura 2 – Intervento riabilitativo ed educativo
*Gruppi e attività svolte da altre figure professionali
Conclusioni
L’alcol-dipendenza è una patologia che deve essere affrontata attraverso un particolare approccio, che prevede una stretta collaborazione tra gli operatori sanitari, le famiglie, i servizi territoriali e le associazioni, con al centro il paziente che deve essere reso “complice” del percorso assistenziale-riabilitativo (Testino, 2013). La personalizzazione del piano riabilitativo è importante, ma raggiungibile solo in un contesto in cui i vari professionisti lavorino con un una visione multidisciplinare.
Sebbene gli infermieri del team non abbiano svolto percorsi formativi specifici, la partecipazione a iniziative di formazione permanente sul paziente alcoldipendente e le patologie alcol correlate è stata ampia. È presente inoltre in reparto un profilo di posto e un percorso di affiancamento per il personale neo-assunto.
La conferma del lavoro svolto dall’infermiere e da tutta l’équipe all’interno della Casa di Cura “Città di Bra” si può riscontrare in uno studio osservazionale iniziato nel 2013 sull’efficacia del trattamento del paziente alcol-dipendente. I risultati preliminari dello studio mostrano un netto rafforzamento della motivazione all’astinenza alcolica dopo la dimissione e il mantenimento della stessa e/o la riduzione dell’utilizzo di alcolici nel follow-up. I pazienti che hanno aderito alle attività riabilitative ed educative proposte nel PRI con regolarità e impegno hanno presentato migliori outcome in termini di astensione dall’alcol e craving alla dimissione.
Una parte dello studio indaga la centralità del ruolo dei famigliari o del caregiver all’interno del percorso riabilitativo. I dati sostengono l’importanza del loro coinvolgimento, ma si ipotizza comunque di incrementare tale approccio. È infatti in via di progettazione un gruppo rivolto interamente ai famigliari della persona assistita per offrire loro uno spazio utile al confronto, nonché fornire informazioni sulla patologia e supporto emotivo.
