La complessità assistenziale per la determinazione dell’organico infermieristico: l’esperienza di un pronto soccorso

INTRODUZIONE
Il divario tra la domanda di prestazioni/assistenza da parte della popolazione e la risposta fornita dal Servizio Sanitario Nazionale, in particolare nell’ambito dell’emergenza-urgenza, si è tradotto in un notevole sovra-affollamento dei pronto soccorso ed in una domanda di assistenza richiesta da parte dei pazienti, più impegnativa rispetto al passato, e in un aumento del carico di lavoro dei sanitari.
I fattori sottesi all’aumento del carico di lavoro sono numerosi:

• tipologia di pazienti: è in crescita il numero degli anziani (ISTAT 2011) e dei pazienti con poli-patologie che richiedono livelli e tempi di assistenza nettamente maggiori rispetto ad alcuni decenni fa;
• contrazione numerica dei posti letto nei reparti di degenza con conseguente aumento dei tempi di stazionamento in pronto soccorso prima del ricovero;
• nuovi modelli gestionali finalizzati a incrementare l’appropriatezza dei ricoveri e ridurre i tempi di degenza nei reparti;
• accessi impropri al pronto soccorso, da parte di coloro che non utilizzano, per ragioni diverse, l’assistenza sul territorio;
• aspettative degli assistiti e dei familiari anche in relazione alle mutate condizioni socio culturali;
• impiego di dispositivi terapeutici tecnologicamente sempre più complessi che richiedono quindi livelli di preparazione maggiore da parte del personale sanitario.

Quanto descritto, oltre a determinare un progressivo aumento del carico di lavoro, ha prodotto di conseguenza un aumento proporzionale della complessità dell’assistenza (Silvestro, Maricchio et al, 2009). All'aumento dell'attività assistenziale in pronto soccorso ha contribuito anche il passaggio da un modello gestionale "ADMIT to WORK" ricovera rapidamente per poi fare diagnosi in reparto, ad uno denominato "WORK to ADMIT" fai la diagnosi più completa possibile in pronto soccorso per poi ricoverare, se necessario, nel reparto più appropriato. L'implementazione di tale modello a livello nazionale ha avuto larga diffusione, facendone emergere i notevoli vantaggi dal punto di vista economico. A questo però non ha fatto seguito un adeguamento in termini strutturali e di risorse umane.

Il CONTESTO OPERATIVO
Lo scopo di questo lavoro è proporre l'utilizzo di un metodo per il calcolo del fabbisogno di risorse umane in ambito infermieristico per le aree di pronto soccorso, che tenga conto dei tempi necessari a garantire un buon livello di assistenza in relazione ai nuovi carichi di lavoro.

Dall’analisi della letteratura effettuata non sono emersi dati utili per l'individuazione di un metodo di calcolo dell’entità dell’assistenza fornita e conseguentemente del fabbisogno di personale infermieristico per dipartimenti d'emergenza e accettazione.

Di fatto, quelli che potrebbero essere utilizzati come indicatori standard in grado di valutare l'aumento nel tempo dell'attività assistenziale (es.: codice di gravità del triage, permanenza media in pronto soccorso del paziente dopo la diagnosi e/o prima del ricovero, terapie messe in atto, diagnosi del ricovero), non rispondono ai requisiti di completezza ed uniformità richiesti. Infatti, non tutti i dati sono attualmente registrati con sistematicità (es.: le terapie effettuate sono riportate solo come prescrizioni nel diario medico) o non tutti sono direttamente acquisibili e standardizzati (es.: il codice di gravità del triage è spesso operatore-dipendente e comunque anche in presenza di linee guida interne non c’è uniformità tra i vari servizi di pronto soccorso).

L’unico strumento ritrovato in letteratura ed adattabile alla realtà sanitaria italiana, è risultato essere quello utilizzato dal sistema CLOC che contempla il calcolo dei tempi standard, in minuti, per fornire l’assistenza per ogni prestazione nelle diverse unità operative, compreso il pronto soccorso. La modalità di calcolo fornita dal sistema CLOC accanto ai dati ricavati dalla compilazione del diario infermieristico, ha rappresentato la base per la costruzione del metodo utilizzato nel nostro pronto soccorso.

Al DEA di Alessandria fino al 2011 l’unico contesto in cui il lavoro infermieristico veniva sistematicamente documentato e registrato in modo informatizzato, era la postazione di Triage. Sin dal 1998, infatti, ogni paziente che accedeva al servizio di pronto soccorso veniva registrato nel sistema informatizzato, per cui in caso di necessità era possibile risalire al numero di passaggi annui e alla tipologia di prestazioni complessivamente erogate dal servizio di emergenza–urgenza.

Di qui l’idea di calcolare, attraverso la compilazione sistematica del diario infermieristico informatizzato, anche il lavoro specificatamente svolto nella sola area di trattamento del pronto soccorso.

Il diario infermieristico, infatti, se sistematicamente e correttamente compilato, fornisce dati precisi ed sull’attività svolta e consente di quantificare in modo uniforme e completo il carico assistenziale per ciascun paziente. Per questo, può essere utilizzato come strumento standard per misurare l’attività assistenziale infermieristica ed il reale carico di lavoro (Moiset, Vanzetta 2009), e fornisce dati utili per il calcolo degli organici infermieristici.

Il PERCORSO
E’ stato creato un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha selezionato uno strumento, basato sulla tecnologia WHS (Windows Script Host). Lo strumento utilizza il PC Windows come Host per gli script Visual Basic Script, la Clipboard di sistema e la suite Office presente sui PC. Questi Script sono stati creati per semplificare, velocizzarle e standardizzare le registrazioni. L'automazione delle scritture, inoltre, ha garantito una certa uniformità di linguaggio, evitato errori di battitura e facilitato le attività di ricerca dei dati. L'utilizzo di questo sistema non è stato imposto agli operatori: ciascuno è stato libero di aderirvi anche in considerazione delle caratteristiche delle registrazioni effettuate che sono tutte nominative e firmate elettronicamente.

Dalle registrazioni effettuate è stato possibile ricavare i dati relativi alle prestazioni per l’anno 2012, successivamente elaborati attraverso:

• “CONTA. SE” (Paganoni, Ponteggia 2008);
• Visual Basic for Applications VBA di MS Excel (Salvaggio 2007) creando una macro ad hoc;
• VBA di MS Excel LCase.

Utilizzando questo sistema si è ottenuto il numero totale delle prestazioni infermieristiche erogate per l'intero anno 2012. Ogni prestazione è stata moltiplicata per i tempi in minuti ricavati con il sistema CLOC” e si è calcolata così la quantità totale dei minuti assistenza necessari per garantirle (Tabella 1).

Successivamente è stata effettuata la verifica degli eventuali scostamenti tra l'organico in dotazione e il numero di unità necessarie a garantire i minuti assistenza ricavati con questo metodo.

L’orario di lavoro previsto dalle norme per il comparto sanità, definito debito orario teorico annuale viene così calcolato: [orario lordo (1872) – ferie (298) – tasso di assenteismo, che per l'anno 2012 per l’azienda in esame è risultato essere del 25,58% (dati ricavati dalla U.O. Risorse Umane-Amministrazione Trasparente AO Alessandria).

Ogni giorno nella fascia diurna (14 ore) è garantita la presenza di 3 operatori e i minuti teorici d’assistenza sono 2520 (14x3x60). Nelle ore notturne sono presenti 2 infermieri i minuti sono 1200 (10x2x60): i minuti/anno sono 1.357.800 (3720×365).

Il numero di unità previsto nell'area post triage del pronto soccorso di Alessandria, è di 8 infermieri nelle 24 ore, (2 turni da 7 ore con 3 unità, nelle ore diurne, ed un turno da 10 ore con 2 unità, nelle ore notturne); le unità attualmente dedicate alla gestione di quest'area sono 14.

Calcolando che ogni operatore deve garantire 1172 ore annue al netto delle ferie e del tasso di assenteismo, considerando il calcolo su 14 operatori i minuti assistenza risultano essere 984.480 (1172x60x14).

La discrepanza tra il calcolo teorico e i minuti effettivi di assistenza risulta quindi essere pari a 373.320 minuti (1.357.800-984.480) per garantire i quali sarebbero necessarie ulteriori 5 unità. Già con questo calcolo teorico si evince che l’organico è sottodimensionato e che la carenza è tamponata con il residuo ferie che ogni operatore mediamente si porta all’anno successivo.

Più precisamente, il risultato ottenuto dall’applicazione del metodo estrapolato dalla compilazione sistematica del diario infermieristico, fa rilevare una carenza di 8 unità: i minuti assistenza erogati nell’anno preso in esame, risultano essere 1.567.511 (Tabella 1) rispetto ai 984480 minuti effettivi, garantiti dall'organico di 14 operatori previsto dall’Azienda.

LE CONSIDERAZIONI
I risultati ottenuti hanno dimostrato che l'attività assistenziale e gli organici, non andrebbero calcolati solo sulla base del numero degli accessi annui, come previsto dalle normative vigenti, ma sarebbe opportuno considerare anche la complessità assistenziale degli utenti e l’aumento della loro permanenza in pronto soccorso.

I dati raccolti e i successivi calcoli hanno fatto emergere che per erogare l'assistenza infermieristica nell'area post triage, del pronto soccorso dell'ospedale di Alessandria, per l’anno 2012, sono stati necessari 1.567.511 minuti di lavoro. L’analisi di questo dato ha permesso di stabilire che l’organico infermieristico necessario per l’area di trattamento, considerando le ore effettive di lavoro, dovrebbe essere di 22 unità e non di 14 come attualmente.

Questa dotazione di personale, peraltro, risulta numericamente deficitaria soprattutto se si valutano anche i cambiamenti organizzativi determinati dalla riduzione delle risorse economiche destinate alla sanità. I professionisti che operano in questo settore devono necessariamente velocizzare la loro attività per ridurre i tempi delle prestazioni, oltre che garantire i rientri per la copertura dei turni.

E’ importante riflettere su come ciò crei una situazione di rischio sia per l’utente che per l’operatore. Da un lato, infatti il paziente può non ricevere l’assistenza adeguata o addirittura essere vittima di errori da parte dell’operatore che ‘lavora in fretta’. Dall’altro, l’operatore che ha un carico di lavoro troppo elevato non solo rischia di commettere maggior numero di errori, ma la qualità della sua vita lavorativa, nonché la qualità della vita in generale, ne risultano quantomeno compromesse.

Analizzando i dati nazionali degli ultimi dieci anni, non si può non notare come gli amministratori abbiano cercato, in virtù del contenimento dei costi, di razionalizzare la spesa riducendo i posti letto, accorpando le diverse unità operative, modificando le attività di reparto, determinando di fatto una riduzione dei giorni di ospedalizzazione dei malati.
Tutto questo, pur consentendo una contrazione della spesa sanitaria, ha comportato un aumento dell’attività assistenziale nei dipartimenti d’emergenza.

Il lavoro condotto ha messo in luce l’importanza della compilazione sistematica del diario infermieristico in pronto soccorso, non solo per fini di ricerca o per rendere più completa la documentazione clinica (Benci 2011) del paziente, ma anche e soprattutto in quanto unico strumento in grado di documentare l'attività svolta.

Con il diario infermieristico è infatti possibile monitorare l'attività lavorativa del personale infermieristico e determinare l’eventuale necessità di incremento dell’organico, o, al contrario, in alcune realtà, mantenere costante il numero di unità assegnate.

In ultimo, un dato positivo che emerge dallo studio condotto, è che, nonostante l’imprevedibilità e la frenesia dell’attività in Pronto Soccorso, documentare l’assistenza infermieristica attraverso la compilazione sistematica del diario infermieristico è possibile anche nei dipartimenti d’emergenza.