Puntura radiale e medicazione, un quesito per la pratica assistenziale
La medicazione del sito di puntura radiale è un’attività comune nella pratica infermieristica. Tale sito presenta molti vantaggi rispetto a quello femorale, grazie al circolo arterioso collaterale della mano (Kanei et al. 2011): consente infatti la mobilizzazione precoce del paziente, riduce la degenza e abbassa i costi (Rathore et al. 2010). Le complicanze più comuni sono l’occlusione del vaso (Rao, Radial artery occlusion), il sanguinamento, l’ematoma locale e la sindrome compartimentale (Kanei et al. 2011). L’emostasi può essere ottenuta tramite medicazione compressiva o utilizzando dispositivi di compressione in grado di arrestare il flusso ematico o accelerare la coagulazione (Monsegu e Schiano, 2008). Non vi sono chiare evidenze circa il modo più efficace di ottenere l’emostasi e limitare le complicanze (Fech et al. 2012).
Questo articolo sintetizza le evidenze disponibili, per identificare tecniche di medicazione che garantiscano l’emostasi limitando le complicanze e il fastidio per il paziente.
Il percorso di approfondimento della letteratura
È stata inizialmente condotta una revisione esplorativa su PubMed, CINAHL, Cochrane library ed Embase, per verificare la possibilità di effettuare una revisione sistematica. Sono state utilizzate combinazioni delle keywords “Radial artery compression”, “compression after radial puncture”, “Radial artery hemostasis” e “Bandage hemostasis” per trovare articoli pubblicati in inglese, spagnolo e italiano, pubblicati dal 2005 in poi. Si è poi scelto di concentrarsi sulla puntura radiale per scopi diagnostici o interventistici.
Nei 30 articoli considerati in fase iniziale, esplorativa, sono state rilevate numerose diversità nei disegni di studio e nei i criteri d’inclusione/esclusione. Si è optato pertanto di condurne una revisione narrativa.
Per confrontare gli articoli, le più comuni complicanze sono state utilizzate come criteri di risultato: tempo d’emostasi, comfort, occlusione radiale ed ematoma. Dieci articoli erano conformi ai criteri di inclusione/esclusione e sono stati inseriti nella revisione. Nove erano studi interventistici e uno osservazionale prospettico. Questi sono stati analizzati con le checklist Consort (Altman et al. 2001) e Strobe (von Elm et al. 2007) per valutarne la completezza metodologica.
Le informazioni rilevate
I 10 studi presi in considerazione presentano dati riguardanti vari dispositivi.
TrBand™ è un braccialetto disponibile in due lunghezze (24 e 29 cm), dotato di una chiusura in velcro® e di una valvola unidirezionale cui si raccorda il beccuccio di una siringa, fornita in dotazione, per il cuffiaggio. La cuffia è studiata in modo da non comprimere eccessivamente l’innervazione a livello del polso; il dispositivo è trasparente, quindi permette l’ispezione del sito.
Hemoband™ è disponibile in versione sterile e non sterile, in due misure (14 e 17 pollici). È un cinturino trasparente, regolabile e dotato di un cuscinetto compressivo; il dispositivo si posiziona in modo che il cuscinetto si trovi sopra l’ago ancora in sede. Si rimuove l’ago e si stringe il cinturino, in modo che il cuscinetto comprima l’arteria. Secondo la brochure del produttore, l’emostasi si ottiene mediamente in 5-10 minuti.
QuikClot™ e ClosurPad™ sono medicazioni compressive in cui l’emostasi è favorita da una garza che contiene caolino, un minerale in grado di attivare il 12° fattore della coagulazione e di portare, dopo un processo biochimico a cascata, alla formazione di un tappo di fibrina. La medicazione si posiziona sul sito di puntura e si copre con una garza sterile, applicando poi una compressione (i produttori non specificano ulteriori dettagli) per un massimo di dieci minuti.
Infine, Radistop™ è un tutore in plastica che accoglie l’avambraccio, si fissa tramite cinturini in velcro® e immobilizza l’intero polso, esercitando la compressione tramite un cuscinetto trasparente.
Nonostante i dispositivi, la tecnica più comune utilizza una garza sterile coperta con un cerotto elastico, applicato a formare un X; la forma di questa medicazione compressiva previene la Rao. I tempi di compressione non dovrebbero superare i 60 minuti in assenza di sanguinamenti (Gomez Fernandez et al. 2005). Si deve evitare di avvolgere completamente il polso con il cerotto: ciò infatti causerebbe un’occlusione dell’arteria ulnare e bloccherebbe il flusso ematico venoso dalla mano. Per eseguire correttamente la procedura, bisogna piegare una garza sterile, posizionarla sulla ferita e mantenerla in sede con un bendaggio a X. Al paziente si deve chiedere se il bendaggio è troppo stretto e spiegare come riconoscere e riferire prontamente le possibili complicanze. Ottenuta l’emostasi, la medicazione dovrebbe essere sostituita, localizzando l’arteria radiale e obliterandola manualmente per rimuovere in sicurezza la vecchia garza. Il sito deve essere ispezionato per valutare la presenza di flogosi; infine, la pressione sull’arteria deve essere allentata gradualmente, per poter valutare la presenza di ematomi e sanguinamenti. In assenza di eventi avversi, il sito può essere trattato con un prodotto antisettico e medicato con garza sterile e cerotto poroso (Gomez Fernandez et al. 2005; Sanmartin et al. 2007).
La tabella 1 riassume le caratteristiche e le conclusioni degli studi. In tutti, l’emostasi è stata ottenuta tramite bendaggio o dispositivi emostatici. Gli studi presentavano differenze in termini di confronti effettuati (come ad esempio diversi dispositivi o diversa modalità di utilizzo) e outcome.
Tabella 1 – Caratteristiche degli studi e conclusioni |
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Autore |
Confronti |
Pazienti nei due gruppi |
Outcome |
Conclusioni |
Carrington et al. 2009 |
Tr-Band per 60 min vs 120 min |
100 vs 25 |
Rao, tempo applicazione, ematoma, sanguinamento |
L’applicazione di Tr-Band per 60 minuti è sicura quanto quella di 120, rispetto agli outcome considerati |
Choi et al. 2005 |
ClosurPad vs Radistop |
40 vs 40 |
RAO, tempo emostasi, ematoma |
ClosurPad accelera l’emostasi. L’incidenza di complicanze è paragonabile nei due gruppi |
Cubero et al. 2009 |
Tr-Band per 180 min (compressione tarata sulla pressione media dell’arteria) vs compressione manuale (15 cm d’aria) |
176 vs 175 |
Rao |
Tr-Band riduce significativamente le Rao |
Gomez Fernandez et al. 2005 |
Compressione manuale 60 min vs 90 min |
73 vs 71 |
Sanguinamento, ematoma |
La compressione per 60 minuti è sufficiente |
Pacholy et al. 2011 |
Tr-Band 6 ore vs Tr-Band 2 ore |
200 vs 200 |
Rao |
L’emostasi breve (2 ore) diminuisce l’incidenza di Rao |
Pancholy et al. 2008 |
Hemoband 120 min con interruzione flusso radiale completa vs incompleta |
219 vs 217 |
Rao |
L’emostasi con diminuzione del flusso radiale è efficace e sicura |
Pancholy, 2009 |
Hemoband vs Tr Band |
200 vs 200 |
Rao |
Tr-band riduce significativamente l’incidenza di Rao |
Politi et al. 2011 |
QuikClot 15 min vs compressione standard 15 min vs standard 120 min |
50 vs 50 vs 50 |
Rao, fallimento emostasi |
L’uso di QuikClot per 15 minuti riduce l’incidenza di Rao |
Rathore et al. 2010 |
Tr-Band vs Radistop |
395 vs 395 |
Rao, tempo emostasi, tollerabilità |
I due dispositivi sono clinicamente equivalenti, ma Tr-band sembra più confortevole per i pazienti |
Sanmartin et al. 2007 |
Compressione manuale |
275 (studio osservazionale, singolo gruppo) |
Rao |
L’assenza di polso radiale durante la compressione è un predittore di Rao |
Legenda: Rao = Radial artery occlusion
Dalla letteratura alla pratica quotidiana
Gli studi mostrano eterogeneità di confronti, ampiezza campionaria e outcome. In quelli di Politi et al. (2011) i pazienti erano in trattamento con terapia anticoagulante. Inoltre sono state trovate diverse definizioni riguardanti gli ematomi. In Choi et al. (2005) e Rathore et al. (2010) l’ematoma è definito maggiore in caso di diametro >2 cm. Carrington et al. (2009) hanno scelto 5 cm e Gomez et al. (2008) 6 cm come cut-off tra ematoma maggiore e minore.
Non sono emersi dati circa la medicazione dopo emogasanalisi. Inoltre, nessun dato sui costi dei dispositivi di compressione è presente negli articoli selezionati. Un problema importante riguarda il diametro del dispositivo radiale; diametri maggiori implicano tempi di emostasi più lunghi e causano sanguinamenti, ematomi e Rao (Dandekar et al. 2012). Parametri di coagulazione inadeguati, pressioni di occlusione prolungate e storia clinica di puntura radiale sono altri fattori di rischio per l’occlusione (Rathore et al. 2010).
Una circonferenza del polso ridotta e il sesso femminile sembrano essere legati alle complicanze vascolari (Rathore et al. 2010).
Tutti i dispositivi e le tecniche studiati ottengono l’emostasi. Gli studi mostrano che tempi di compressione più brevi sono legati a minore incidenza di Rao. La compressione senza dispositivi è sicura ed economica, ma non permette di oggettivare la pressione, che dipende dall’operatore e influisce sull’incidenza di ematomi ed emorragie. La tabella 2 sintetizza alcune considerazioni di rilievo per la pratica infermieristica.
Tabella 2 – Implicazioni per la pratica clinica |
|
Intervento |
Considerazioni per la pratica |
Medicazioni a base di caolino |
Emostasi rapida (15 min.) |
Dispositivi di compressione |
Controindicata compressione con occlusione completa del vaso |
Medicazione compressiva semplice |
Confezionare bendaggio a X |
Conclusioni
I dispositivi di compressione sono sicuri; permettono di calibrare la pressione e di ispezionare il sito. La presenza di caolino nella medicazione accelera l’emostasi. La medicazione con garze sterili e bendaggio resta la tecnica più utilizzata; nonostante l’impossibilità di ispezionare la cute e di regolare la pressione esercitata. Se confezionata secondo i criteri di letteratura rappresenta una valida alternativa ai dispositivi. Gli aspetti economici restano da valutare, vista l’assenza di dati in letteratura.