La gestione avanzata delle vie aeree nell’emergenza extraospedaliera, a che punto si collocano gli infermieri?

Gestione avanzata delle vie aeree ed emergenza extraospedaliera
Nell’ambito dell’emergenza medica extraospedaliera, il paziente in condizioni cliniche di elevata criticità rappresenta una grande sfida per i professionisti sanitari.
La gestione avanzata delle vie aeree costituisce la prima ed articolata fase a cui gli operatori devono provvedere per diminuire gli indici di mortalità e morbilità.
Lo scenario italiano ma anche quello europeo ed internazionale mostrano notevoli discrepanze sia di tipo organizzativo che nelle prerogative clinico assistenziali.
Ad esempio, il modello franco-tedesco è basato sulla presenza sui mezzi di soccorso della figura medica, in quello anglo-americano sono impiegati dei tecnici specializzati (paramedici) mentre l’impianto italiano e olandese vede una maggiore presenza della figura infermieristica.
Tuttavia nel nostro paese permangono aree di disomogeneità delle organizzazioni e delle figure preposte al soccorso sanitario che non facilitano la gestione univoca e standardizzata di questa delicata fase rianimatoria.
La pubblicazione di alcune linee guida ha fornito importanti indicazioni rispetto ai comportamenti assistenziali da porre in atto.
In Italia sono state prodotte le linee guida Pamia (Prehospital airway management italian association, 2010) che enfatizzano alcuni aspetti sulla gestione delle vie respiratorie come l’indicazione, la fattibilità e l’opportunità di approcciarsi al management delle stesse, sia attraverso l’intubazione orotracheale (Iot) che con presidi extraglottici (Peg).
Questi ultimi devono essere considerati dopo il terzo tentativo fallito di posizionamento del tubo endotracheale oppure se si prevede un’intubazione difficile (dovuta alla particolare conformazione morfologica del paziente o per le lesioni riportate), per le difficoltà impreviste ed anche in base alle capacità del soccorritore e del team.
Nei soggetti colti da arresto cardiaco improvviso, le linee guida Erc 2010 (European resuscitation council) indicano la manovra di intubazione come il “gold standard” per la gestione avanzata delle vie aeree ed i pazienti sottoposti in emergenza a tale manovra mostrano un miglioramento significativo dell’ossigenazione e di altri parametri respiratori (Gonsaga et al., 2013).
Le sempre più ampie competenze degli infermieri nell’ambito dell’emergenza medica territoriale associati ad alcuni interventi normativi come ad esempio il Decreto del Presidente della Repubblica 27/03/1992 (articolo 10), il Decreto Ministeriale n. 739 del 1994 ed ancora la Legge n. 251 del 10/08/2000 aprono un ventaglio di differenti possibilità di gestione dell’attività respiratoria e ventilatoria anche con tecniche di supporto avanzato.
Come ricordano le linee guida Aha 2010 (American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science), le capacità, le competenze e le abilità del professionista nonché il loro mantenimento richiedono una continua formazione ed una adeguata casistica di assistenza effettuata.
Si riportano sinteticamente i maggiori vantaggi e complicanze delle due metodiche di intubazione (Tabella 1).

Analisi della letteratura
La revisione della letteratura è stata effettuata nel mese di novembre 2013 attraverso le parole chiave: Prehospital, Airway, Intubation, adult ed impostata attraverso la modalità P&Pico.
Sono stati considerati tutti i pazienti adulti con un punteggio Glasgow coma scale (Gcs) uguale o inferiore a 9 punti e sottoposti a gestione avanzata delle vie aeree in ambito preospedaliero.
L’intervento riguarda l’uso dei tubi endotracheali mentre la comparazione si riferisce all’utilizzo di presidi extraglottici.
I risultati ottenuti valutano le differenze di mortalità e morbilità dei pazienti sottoposti a gestione invasiva delle vie aeree.
Sono state interrogate le banche dati elettroniche: PubMed, Cochrane Library, Cinahl, Embase, Clinical Evidence e Joanna Briggs Istitute Library.
Sono stati selezionati tutti i tipi di studi in lingua inglese ed in full text degli ultimi 10 anni.
Gli articoli sono stati scelti analizzando gli abstracts: sono stati esclusi i lavori ritenuti non pertinenti e le doppie pubblicazioni. Gli articoli selezionati alla fine sono stati 18 (Tabella 2).

Dalla loro analisi (Tabella 3) sono emersi alcune importanti differenze di approccio e di risultato tra i pazienti con patologie mediche e/o in arresto cardiaco e i soggetti che invece hanno subito un evento traumatico.

Nei soggetti che avevano subito un evento traumatico, con punteggio Gcs uguale o inferiore a 9 e l’intubazione endotracheale era stata effettuata da personale non medico senza l’uso di farmaci per ridurre i riflessi e le resistenze muscolari, si evidenziava un aumento della mortalità (Evans C et al., 2013; Irvin CB et al., 2010).
Secondo alcuni autori statunitensi, il trattamento avanzato delle vie aeree con tubo tracheale in soggetti vittime di trauma con Gcs 3 e con lunghi tempi di trasporto verso i centri ospedalieri determinerebbe un aumento della mortalità (Cudnik MT et al., 2008).
Nelle persone con trauma cranico medio/grave e sottoposti a Iot, la mortalità aumenta (Bochicchio GV et al., 2003). Invece, secondo i dati di un Rct australiano, i pazienti a cui il personale del servizio di emergenza ha somministrato farmaci per agevolare l’intubazione hanno avuto esiti neurologici migliori rispetto a quelli dei soggetti sottoposti alle stesse manovre in ambito ospedaliero (Bernard S. A. Et al., 2010; Davis D. P. et al., 2003).
L’analisi degli studi condotti in pazienti colti da arresto cardiorespiratorio e sottoposti a management invasivo delle vie aeree ha fatto emergere risultati contrastanti.
Alcuni autori, evidenziavano che la Iot diminuisce la mortalità e gli esiti neurologici invalidanti (Hasegawa K. et al., 2013; Wang H. E. et al., 2012).
Altri ricercatori ritenevano invece che i dispositivi extraglottici, oltre a rappresentare una valida alternativa alla Iot, garantivano una migliore efficacia, riportando nuovamente il focus sulle abilità e la formazione degli operatori dei sistemi di emergenza preospedalieri (Sunde G. A. et al., 2012; Egly J. et al., 2011; Lyon R. M. et al., 2010; Shalk R. et al., 2010; Colwell C. B. et al., 2009; McCall M. J. et al., 2008).
Numerosi sono anche gli studi sulla gestione avanzata delle vie aeree in pazienti con una patologia non traumatica e non colpiti da arresto cardiaco.
Alcuni di questi evidenziano la maggiore sicurezza dei presidi extraglottici che risulterebbero anche più efficaci rispetto ai tubi endotracheali (Deakin CD et al., 2005).
Tuttavia Cushman (2010) evidenzia come l’uso di alcuni farmaci come midazolam e morfina favorisca la manovra di intubazione aumentando la percentuale di successo.
Una revisione Cochrane e una seconda di produzione canadese hanno considerato l’approccio alle vie aeree con modalità avanzate e di base, sia in pazienti affetti da patologia traumatica medica che in arresto cardiaco evidenziando l’assenza di differenze statisticamente significative fra la gestione avanzata con Iot rispetto all’uso di presidi extraglottici (Jensen J. L. et al., 2010; Lecky F. et al., 2008).
Gli esiti rispetto alla mortalità che emergono dai diversi studi considerati, peraltro molto eterogenei tra loro per disegno e popolazione sono sintetizzati nella Tabella 4.

Conclusioni
La gestione avanzata delle vie aeree, rappresenta una fase fondamentale dell’approccio clinico/assistenziale ai pazienti che versano in condizioni critiche.
Il personale infermieristico adibito al servizio di emergenza territoriale, deve possedere capacità, competenze ed abilità nell’uso di sistemi invasivi di ventilazione come tubi endotracheali o altri devices extraglottici.
Alcuni autori consigliano l’impiego di strumenti sovraglottici soprattutto nei pazienti traumatizzati, mentre nei soggetti colpiti da arresto cardiaco o con patologie mediche vi è maggiore enfasi nell’incoraggiare l’uso dei tubi endotracheali.
La gran parte dei lavori di ricerca è di tipo retrospettivo osservazionale mentre quelli di maggiore rigore metodologico come i trials controllati e randomizzati e le due revisioni sistematiche considerate, oltre a non rilevare differenze significative fra i due approcci, evidenziano un grado di elevata eterogeneità.
Nel nostro paese sono diverse le esperienze (Emilia-Romagna, Toscana e Lombardia) in cui all’interno dell’équipe di soccorso viene riconosciuto il ruolo di team leader in quanto capace di gestire le vie aeree con modalità avanzata.
A guidare il professionista nella gestione delle vie aeree avanzate oltre alle indicazioni, alla fattibilità e all’opportunità della manovra scelta, dovrebbe essere anche la formazione continua, l’esperienza maturata sul campo e il mantenimento delle abilità attraverso un congruo volume di casistica.
Allo scopo di stratificare i diversi livelli di competenza, utili potrebbero essere i criteri di classificazione offerti dai modelli di certificazione e di accreditamento istituzionale.
L’infermiere con un grado di media abilità, potrebbe utilizzare i presidi sovraglottici, di fatto, come riportato da Deakin (2010), negli ultimi anni si è assistito ad una maggiore diffusione dei Peg, sia per la maggiore facilità che per la rapidità di inserzione, mentre gli operatori esperti, potranno considerare l’impiego dei tubi endotracheali.
All’interno delle varie organizzazioni dovrebbe in ogni caso essere individuata su scala provinciale o regionale, una modalità per definire i differenti livelli di competenza.