L’endoscopia pediatrica
L'endoscopia pediatrica ha raggiunto un ruolo fondamentale a partire dagli anni '70 grazie alla disponibilità di strumenti adeguatamente miniaturizzati e sofisticati. Vista la peculiarità delle vie respiratorie del bambino ed in particolare del neonato, la visualizzazione delle vie aeree richiede una specifica presenza e competenza sia del personale medico che infermieristico, soprattutto nelle fasi intra e postoperatorie.
L'esame endoscopico viene eseguito con il fibrobroncoscopio (FBS) uno strumento flessibile, scarsamente invasivo e dotato all'estremità di una telecamera che permette l'esplorazione delle vie aeree lungo le quali viene fatto procedere. Per gli interventi operativi a livello tracheobronchiale lo strumento di elezione è il broncoscopio rigido, mentre la microlaringoscopia in sospensione (MLS) rappresenta l’indagine endoscopica deputata al trattamento delle strutture laringee. Questa tecnica diagnostico-terapeutica è stata messa a punto da Oskar Kleinsasser nel 1968, per esplorare la laringe nei pazienti in anestesia generale; il suo merito è stato quello di introdurre l’utilizzo del microscopio operatorio per consentire un miglior controllo del gesto chirurgico, permettendo l’utilizzo contemporaneo di entrambe le mani.
La laringe si trova nel collo, superiormente alla trachea ed inferiormente al faringe ed è un organo di fondamentale importanza per la produzione della voce, per la deglutizione, per la respirazione e impedisce che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie. E’ anche definita ‘Box Vocale’ perché al suo interno sono contenute le corde vocali, due strutture pari e simmetriche fondamentali per l’articolazione del linguaggio.
Per stenosi sottoglottica s’intende il restringimento delle vie aeree nella zona compresa tra la superficie inferiore delle corde vocali e la porzione inferiore della cartilagine cricoidea; nel bambino quest'area rappresenta la porzione più ristretta delle vie aeree, con un diametro massimo variabile fra i 4,5 mm ed i 7 mm, e per questo motivo la microlaringoscopia in sospensione rappresenta la tecnica endoscopica di elezione in età pediatrica per il trattamento delle strutture laringee del bambino.
I segni classici di stenosi sottoglottica sono: respiro rumoroso (stridore di solito bifasico), incapacità di respirare senza una tracheostomia, laringiti ricorrenti.
L’attività del Centro di Endoscopia Respiratoria della nostra Azienda
Nel nostro Centro è stata perfezionata l'Endoscopic Anterior Cricoid Split (EACS), tecnica chirurgica descritta per la prima volta da Cotton e Seid, la quale prevede una sezione della cricoide e dei primi 2 anelli tracheali per poter dilatare la cartilagine.
Abbiamo analizzato le cartelle endoscopiche dei bambini afferenti al centro a partire dal 01/01/2012 fino al 31/12/2013: complessivamente i bambini che hanno eseguito endoscopie respiratorie in regime di Day Hospital sono stati 1180. Durante questo arco temporale i bambini sottoposti a EACS sono stati 72, con una età media di 68,2 mesi; nello specifico sono stati sottoposti ad Endoscopic Anterior Cricoid Split 2 neonati, rispettivamente di 18 giorni e di 24 giorni.
I dati evidenziano che 21 bambini (30%) hanno richiesto il ricovero in Rianimazione per un monitoraggio intensivo della funzione respiratoria, mentre il restante dei bambini (51) è ritornato presso il Day Hospital ed è stato dimesso.
L'intervento si suddivide in tre fasi: la prima prevede l'esecuzione di una fibrobroncoscopia flessibile (FBS) in respiro spontaneo per una diagnostica iniziale della glottide e per lo studio della motilità cordale. La seconda fase, ove necessita, prevede l'utilizzo del broncoscopio rigido, per la valutazione dell'esatto calibro e lunghezza del tratto stenotico e per escludere l'eventuale presenza di ulteriori anomalie o flogosi sovrapposte delle vie aeree. La terza fase è la MLS in sospensione.
L’assistenza infermieristica al bambino
All'ingresso in Day Hospital il bambino e la sua famiglia sono accolti dal personale infermieristico che controlla i dati anagrafici del bambino e ne ricostruisce la “storia endoscopica” attraverso la consultazione della banca-dati aziendale in cui sono stati archiviati i diversi decorsi endoscopici. Altri dati, invece, relativi al peso (necessario al calcolo del dosaggio dei vari farmaci utilizzati e di altri tipologie di presidi), la verifica delle condizioni cliniche come la presenza o meno di tosse, secrezioni, febbre o altre patologie concomitanti, il tipo di alimentazione seguita dal bambino (per os oppure PEG) sono registrati in cartella infermieristica.
Infine l'infermiere ricorda al genitore l'importanza del mantenimento del digiuno, da un'indicazione in merito all'orario dell'intervento e illustra il decorso post-operatorio. Gli infermieri presenti in una sala di endoscopia respiratoria sono tre: il primo con il medico endoscopista, il secondo con il medico anestesista, il terzo supportail team ed è per questo motivo definito “circolante”.
In sala operatoria il bambino viene accompagnato dal genitore, lì, accolto dall’infermiere“circolante” che lo invita a distendersi sul letto operatorio per iniziare l'induzione all'anestesia tramite gas alogenato; il genitore resta presente fino a che l’anestesia è stata inalata al piccolo per poi essere accompagnato in sala d'attesa.
Il mantenimento della sicurezza del paziente durante l'anestesia generale è garantito dall'infermiere che collabora con il medico anestesista e dalla figura del “circolante”: il piccolo è posizionato supino con gli arti allineati lungo il corpo, è reperito un accesso venoso, i parametri vitali vengono monitorati, la temperatura corporea è mantenuta con coperte ad aria calda, sono protette cute e mucose ed infine vengono aspirate le secrezioni dal naso e dalla bocca ed è svuotato lo stomaco dall'aria e dall'eventuale ristagno gastrico tramite un sondino naso-gastrico.
A questo punto inizia la fase endoscopica vera e propria nella quale l'infermiere che collabora con il medico endoscopista, dopo aver predisposto la strumentazione necessaria, porge in prima battuta il FBS per una prima indagine endoscopica e, dopo aver assemblato il broncoscopio rigido, passa anche questo strumento al medico endoscopista per eseguire una valutazione più accurata della stenosi da trattare. Nel momento in cui il medico endoscopista decide di passare alla MLS, l'infermiere provvede ad allestire la strumentazione necessaria alla procedura stessa, adeguata all'età del bambino (laringoscopio operatorio secondo Benjamin- Lind – Holm, sostegno contro-petto che viene sistemato su un piatto fissato al tavolo operatorio e posto a livello della linea mammellare del paziente, microscopio operatorio). Nel caso sia richiesto l'uso del laser a diodi il medico anestesista, prima del suo utilizzo, deve portare la concentrazione di O2 preferibilmente al 29% ove possibile; in questo caso i farmaci utilizzati non sono più somministrati per via inalatoria ma venosa. La terapia farmacologica locale al termine della MLS è composta principalmente da due farmaci: il primo è il triamcinolone, farmaco che possiede elevate proprietà anti edema ed antinfiammatorie nel dosaggio di 0,5 ml ad iniezione (indipendentemente dal peso del bambino), e la mitomicina, chemioterapico, antiblastico che ha lo scopo di ridurre la reazione cicatriziale.
Nel momento in cui il medico endoscopista valuta il termine della procedura, il medico anestesista inizia la fase del risveglio: durante questa fase l'infermiere resta a fianco del piccolo paziente, tranquillizza il bambino e ne controlla il risveglio neurologico, attende la ripresa del respiro spontaneo, la stabilizzazione dei parametri vitali e la ripresa dello stato di coscienza; aspira le secrezioni bronchiali e gastriche e chiude l'accesso venoso. Il bambino è quindi trasferito presso il Day Hospital per il monitoraggio post endoscopia e per l'esecuzione della terapia inalatoria prescritta. Il digiuno è mantenuto in essere per altre 2 ore solo se è stata eseguita l'anestesia delle corde vocali, altrimenti il bambino può riprendere l'alimentazione da subito, innanzitutto con liquidi chiari e, se non si manifestano episodi di vomito, è possibile alimentarlo con cibi solidi morbidi; viene continuamente valutato lo stato di coscienza e controllate le secrezioni. La dimissione definitiva dal Day Hospital avviene dopo 3 ore circa dall'uscita dalla sala operatoria.
L’intervento informativo che accompagna questo tipo di tecnica chirurgica riguarda l’educazione dei genitori al riconoscimento della sintomatologia tipica dell'occlusione, quali dispnea, aumento della quantità e della qualità delle secrezioni, airtrapping. Inoltre diventa fondamentale aiutare il bambino e l'intera famiglia ad accettare la patologia. Al trauma della malattia, con l'abbandono di uno stato di benessere pscicofisico, si aggiunge l'allontanamento dall'ambiente familiare e la possibile separazione, anche se temporanea, da una o più figure di riferimento (mamma e padre). Il ricovero in senso lato rappresenta un punto di rottura rispetto alle certezze del quotidiano e al percorso di crescita verso l'autonomia, con la conseguente perdita di spazi propri e privati, soprattutto se i ricoveri sono ripetuti e ravvicinati nel tempo. Altre variabili che entrano in gioco, oltre a quelle legate al bambino, sono la relazione madre/bambino, le informazioni sulla malattia e sull'ospedale, la reazione che manifestano le figure di riferimento rispetto alla malattia e l'atteggiamento del personale sanitario. Tenendo quindi in considerazione tutte queste variabili l'infermiere deve modulare l’assistenza a seconda della famiglia e del bambino che si trova di fronte, aumentando o migliorando la propria capacità di presa in carico allo scopo di rendere l'ospedale un luogo rassicurante e meno estraneo.
Dopo 3 anni complessivi di follow up, la metodica rappresenta una tecnica innovativa poichè, pur garantendo un'ampliamento della struttura laringea paragonabile in tutto e per tutto a quello ottenuto con le metodiche chirurgiche a cielo aperto, non inficia la funzione cordale e quindi la qualità della voce del paziente, poiché non ingenera diastasi delle corde vocali.
