Introduzione
In Italia ogni anno circa 200.000 persone vengono colpite da ictus cerebrale, di queste l’80% sono nuovi casi e la restante parte è costituita dalle recidive. I sistemi sanitari, concentrati nella lotta contro le malattie cronico-degenerative divenute nel frattempo, nei paesi industrializzati, patologie dominanti, si trovano a dover affrontare non solo i tradizionali problemi dell’erogazione dell’assistenza sanitaria, ma anche quelli dell’efficienza e della produttività, dell’efficacia e dell’appropriatezza, dell’equità nel finanziamento e nell’accesso, della risposta adeguata alle richieste dei pazienti come la tempestività della risposta, il rispetto della dignità, la libertà di scelta.
Nella risposta alla crescente domanda di assistenza posta dalle patologie croniche, l’ospedale rappresenta spesso una forma molto costosa, a fronte di benefici limitati. Occorre quindi individuare forme organizzative territoriali dei percorsi diagnostico-terapeutici in grado di garantire la personalizzazione delle risposte terapeutiche insieme al contenimento della spesa. Presso l’Ospedale “San Giovanni Battista “ di Torino il servizio di Ospedalizzazione domiciliare (Oad) è stato istituito sin dall’ottobre 1985 e offre trattamento terapeutico e diagnostica grazie ad un team di professionisti sanitari a domicilio del paziente in casi che, in altri contesti, richiederebbero il ricovero ospedaliero. Il team del servizio Oad è una équipe multidisciplinare che comprende geriatri, infermieri, fisioterapisti e consulenti.
L’esperienza dell’Ospedale di Palestrina
All’interno della nostra struttura abbiamo voluto valutare l’impatto della patologia vascolare cerebrale in termini di costi e di risorse nel ricovero ordinario. L’obiettivo della nostra analisi è stato quello di documentare i costi, i tempi e gli esiti della degenza ordinaria di pazienti affetti da stroke afferenti al Pronto soccorso dell’Ospedale di Palestrina, un Presidio ospedaliero facente parte dell’Azienda sanitaria locale RmG-Lazio e dal reparto di Medicina generale dello stesso presidio.
Abbiamo poi voluto comparare i costi, i tempi e gli esiti da noi rilevati con quelli di pazienti affetti dalla stessa patologia ricoverati presso il servizio di Ospedalizzazione domiciliare dell’Ospedale Le Molinette di Torino per verificare se e come questo nuovo modello organizzativo facilita il raggiungimento degli obiettivi di efficienza, appropriatezza e continuità assistenziale.
I pazienti oggetto dell’analisi da noi condotta sono stati 239 (103 di sesso maschile, 136 di sesso femminile), con un’età medi di 76 anni che avevano avuto accesso al Pronto soccorso per patologia cerebro-vascolare nell’anno 2010: di questi pazienti, 104 erano stati ricoverati presso la Medicina generale.
Per misurare i costi dell’ospedalizzazione abbiamo considerato le tariffe per Drg che permettono di fornire una misura omogenea per la comparazione dei costi a livello nazionale. I risultati ottenuti li abbiamo confrontati con quelli del Servizio di Ospedalizzazione a domicilio (Oad) operante presso l’Ospedale “San Giovanni Battista “ di Torino che offre trattamento terapeutico e diagnostico con una tariffazione di 165 euro al giorno (delibera della Regione Piemonte del 16 marzo 2010, n. 85 – 13580).
L’analisi dei costi è stata effettuata sui 104 pazienti che sono stati ricoverati (49 maschi e 55 femmine, età media >80 anni) attraverso le cartelle cliniche dalle quali sono state ricavati dati su età, degenza media (circa 9 giorni) e esito della degenza.
Le diagnosi più frequenti sono state ictus cerebrale ischemico, seguito da Tia e dalla emisindrome dx o sx. La tariffazione di questi due Drg è di 3927 euro per l’ictus e di 2460 euro per il Tia che, moltiplicati per il numero dei pazienti ricoverati, ha prodotto una spesa complessiva pari a 382.002 euro.
I pazienti afferenti al servizio di Oad con patologia cerebrovascolare nei primi sei mesi dell’anno 2010, con i quali abbiamo effettuato il confronto, sono stati 19 (14 maschi, 5 femmine) con un’età media di 87 anni e una degenza media di 17 giorni: i costi complessivi ricavati dalla tariffazione giornaliera moltiplicata per i giorni di degenza e per il numero dei pazienti è risultato di euro 53.295. La differenza di spesa tra le due modalità di ricovero è stata pari 328.707 euro.
Conclusioni
Dalla nostra analisi emerge una spesa maggiore nella gestione della degenza in regime ordinario (382.002 euro per i 104 pazienti di Palestrina) a fronte dei 53.295 euro del ricovero domiciliare di Torino per la stessa patologia.
La spesa per i ricoveri ordinari risulta particolarmente elevata rispetto alla corrispondente spesa nel caso di attivazione di un servizio assistenziale analogo a quello dell’ospedale torinese. Anche nell’ipotesi di una degenza più lunga, in presenza di una tariffazione molto più esigua quale è quella di Torino, si realizzerebbero importanti risparmi senza probabilmente incidere negativamente sulla salute dei pazienti. Accanto quindi ad una carenza di continuità nelle cure, conseguenza della carenza di posti letto nei reparti di riabilitazione, si osserva una spesa elevata, che è motivo di preoccupazione.
In letteratura, si evidenza come il trattamento domiciliare di pazienti anziani con primo episodio di stroke ischemico acuto non complicato sia efficace tanto quanto il classico trattamento ricevuto in ospedale.
Non abbiamo osservato alcuna differenza nel tasso di mortalità o di deficit neurologici residui e nella capacità funzionale residua. A fronte del più lungo periodo di trattamento, i pazienti trattati a domicilio hanno avuto meno necessità di essere ricoverati in istituti di lungodegenza e hanno mostrano sintomi depressivi in misura minore.
L’intervento domiciliare consente potenzialmente di ridurre la percentuale di nuovi ricoveri in ospedale col vantaggio correlato del contenimento dei costi, aumenta la sopravvivenza e riduce la morbilità e infine migliora la qualità di vita dei pazienti stessi.
Il servizio Oad dell’ospedale torinese prende in carico patologie croniche che richiedono una quantità piuttosto ingente di risorse in termini di assistenza sanitaria ed eroga un’assistenza completa inclusi i servizi di riabilitazione precoce, servizi di counseling ai pazienti e ai caregivers e servizi di supporto anche psicologico per coloro che assistono il paziente o il familiare.
L’assistenza ospedaliera assorbe ingenti risorse e non sempre riesce a dare risposte efficaci ed efficienti ai nuovi bisogni che l’aumento dell’invecchiamento della popolazione ha generato.
La sfida che nel prossimo futuro il sistema sanità dovrà affrontare, ancorché con l’ausilio delle innovazioni tecnologiche, sarà proprio quella di garantire alle persone fragili assistenza sanitaria innovativa attraverso la promozione di servizi dentro e fuori il domicilio, migliorando la qualità dell’invecchiamento ma senza perdere di vista il contenimento della spesa.
È sul territorio che si dovranno assicurare questi servizi: l’assistenza territoriale o extra ospedaliera riveste un’importanza fondamentale, sia perché è primariamente interessata ai processi di deospedalizzazione che sono in atto in tutte le Regioni italiane, sia per la sua importanza economica.
