La salute orale ha un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone[i]. Le alterazioni della mucosa del cavo orale possono manifestarsi con segni che vanno dall’arrossamento fino alla presenza di serie ulcerazioni e i sintomi variano dal dolore al disagio, fino all’impossibilità di tollerare cibo e/o fluidi. Una stima della frequenza del fenomeno risulta difficile: negli studi con dati sulla prevalenza delle lesioni della mucosa orale e sulle abitudini igieniche riguardo specifiche fasce di popolazione vengono riportanti dati molto vari. Si osservano ad esempio prevalenze dal 25-50% [ii]–[iii] fino a valori che arrivano a toccare l’89%[iv] nelle popolazioni studiate e che oscillano in relazione all’età, alle condizioni di salute, abitudini di vita etc.[v]–[vi].
Il dato ormai assodato e sul quale concordano tutte le evidenze scientifiche è l’importanza e la necessità di una corretta igiene orale in ogni fase della vita[vii]. È stato accertato che una carente igiene orale è segno di sottostanti problemi di salute e talvolta ne è causa essa stessa, dato che le infezioni del cavo orale possono avere conseguenze su tutto l’organismo. L’influenza della salute del paraodonto sulla qualità della vita, inoltre, è innegabile in quanto la presenza di uno stimolo irritativo o doloroso può compromettere le attività della vita quotidiana, dalla semplice masticazione fino alla capacità di relazione con l’ambiente e con le persone, con conseguenze sia sul metabolismo che sul tono dell’umore[viii].
Le affezioni che più comunemente si riscontrano, come carie, odontalgie, gengive sanguinanti, ulcere del cavo orale, alitosi e bocca arida, erosione dentale e tutte le malattie parodontali fino alla edentulia, sono legate ad una carente igiene orale[ix]. Il cavo orale, insieme alla cute ed al tratto respiratorio superiore, è inoltre porta di entrata primaria per gli streptococchi viridanti, gli stafilococchi e i germi del gruppo Hacek (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), responsabili delle endocarditi acquisite in comunità su valvole native. Infine, ampiamente assodate da dati evidence-based sono le correlazioni tra patologie del cavo orale e malattie sistemiche, specie cronico-degenerative[x]. Tali problemi vedono un ampio spazio di prevenzione e, in caso di fallimento di questa, devono essere trattati tempestivamente.
In età adulta, le pratiche di igiene orale sono rivolte alla prevenzione della carie e della paraodontopatia: tale intervento assume un particolare significato nei pazienti affetti da malattie invalidanti, portatori di protesi vascolari e ortopediche, soggetti trapiantati, individui con malattie metaboliche o immunosoppressive e portatori di handicap psicofisici. In questi individui, le metodiche di ablazione del tartaro e il controllo dell’infezione del cavo orale permettono di mantenere il paziente in un ambito di protezione di fronte all’insorgenza di complicanze su base infiammatoria-infettiva che potrebbero minare in modo significativo l’integrità organistica del soggetto[xi].
Infine, dati di letteratura mostrano l’efficacia della formazione degli operatori sanitari per il miglioramento della salute del cavo orale dei pazienti istituzionalizzati[xii].
Il nostro percorso
Sulla base di queste premesse è nato il “Progetto assistenziale integrato per la promozione dell’igiene orale negli ospiti di Villa Monteturli”: attraverso un percorso di crescita, sia professionale che organizzativo, è stato così affrontato il delicato problema della salute orale negli ospiti della struttura.
Per la stesura del progetto è stato seguito il metodo del Quadro logico[xiii]; per la sua realizzazione è stato necessario reperire un finanziamento e, in seguito ad una visita ufficiale in struttura e alla presa di coscienza dei bisogni presenti, l’Assessorato per il diritto alla salute della Regione Toscana se ne è fatto carico.
Il progetto ha interessato gli ospiti della Rsd-Villa Monteturli, struttura che assiste un’utenza portatrice di handicap psicofisici gravi e gravissimi, congeniti o acquisiti, con patologie internistiche associate (epilessia, autismo, epatopatie, malattie autoimmuni, reumatologiche). La struttura ospita 36 persone, 12 donne e 24 uomini e un letto di sollievo, con un’età media di 40 anni; 32 sono in regime residenziale e 4 in semiresidenziale e tutti hanno il tutore legale. Nessuno è autosufficiente, 20 non sono deambulanti e tutti gli altri presentano gravi difficoltà nell’espletamento dei bisogni base di vita. Il personale che si occupa dell’assistenza e della cura di questi utenti è composto da 2 medici della medicina dei servizi per un totale di 17 ore settimanali, 1 fisiatra per un totale di 4 ore settimanali, uno psichiatra 4 ore al mese, 1 neurologo 4 ore al mese, 1 infermiere coordinatore dell’Asl, 7 infermieri dell’Asl, 1 coordinatore, 30 Oss, 1 Educatore e 1 Fisioterapista della Cooperativa Agorà.
La struttura usufruisce del servizio di “Special care odontoiatrica” dell’Asl di Firenze dedicato alle persone fragili (disabilità, età avanzata, comorbidità, etc.) con problematiche odontoiatriche. Prevede appuntamenti riservati sia nell’ambulatorio odontoiatrico, sia nella sala operatoria Day surgery, visite domiciliari per situazioni critiche e percorsi dedicati.
Obiettivi e metodi di realizzazione del progetto
Il progetto per la promozione dell’igiene del cavo orale si è inserito in un più ampio processo di miglioramento e implementazione di buone pratiche, con l’obiettivo di:
- integrare maggiormente Oss e infermieri;
- coinvolgere i medici della medicina dei servizi nello sviluppo dei Pai multidisciplinari;
- sviluppare competenze specifiche igienico sanitarie e relazionali.
Questo lavoro ha stimolato e facilitato una condivisione dei bisogni assistenziali che, se fino a quel momento erano comunque ben evidenti a tutti, non si era riusciti a decodificare con chiarezza e tentare, almeno in parte, di affrontarli. Tra questi era evidente il bisogno di intervenire nell’igiene e la cura del cavo orale, ambito in cui la Special care aveva fornito un appoggio strutturato, ma fino ad allora attivato solo in caso di grave necessità. Per quanto attiene all’igiene del cavo orale, veniva effettuata con una garza imbevuta nel collutorio per rimuovere i residui del cibo, ma senza poter osservare altro, sia perché di difficile esecuzione, sia per la scarsa o assente collaborazione dei pazienti, sia per la necessità di una formazione mirata in merito nell’ambito della disabilità grave.
Per raggiungere gli obietti del progetto sono stati seguiti 3 step:
- formazione in aula;
- formazione sul campo;
- attivazione dei percorsi di cura con la Special care.
Entrando nel dettaglio (Tabella 1), nella formazione in aula, oltre ad una conoscenza anatomica, funzionale e fisiopatologica del cavo orale, è stato fondamentale provare ad immedesimarsi negli ospiti della struttura.
| Tabella 1 |
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Obiettivo Generale del progetto |
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Promozione e implementazione dell’igiene e bonifica del cavo orale degli ospiti di Villa Monteturli. |
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Obiettivi Specifici del progetto |
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Per arrivare a svolgere l’igiene quotidiana con lo spazzolino era necessario infatti capire l’importanza del problema e la delicatezza della manovra che, scontata nel nostro quotidiano, implica per l’operatore una competenza relazionale specifica che consenta al paziente con disabilità grave e gravissima di affidarsi completamente a chi lo assiste. Conoscenza e immedesimazione sono state le colonne del metodo che ha visto gli operatori (infermieri, Oss, medici, e igienista dentale) impegnati a fare e farsi fare l’igiene orale con lo spazzolino.
Nella formazione sul campo la modalità d’uso dello spazzolino è stata personalizzata per ogni soggetto, in base non solo alle caratteristiche fisiche, ma soprattutto al carattere e alla collaborazione del paziente[xiv]. In questa fase è stato essenziale l’apporto di ciascuno per conoscere la specificità di ogni paziente e personalizzare al massimo l’approccio. L’equipe del progetto si è fatta carico di effettuare per prima l’igiene orale con lo spazzolino a tutti gli ospiti della struttura e di stilare, per ogni paziente, una scheda con le indicazioni delle modalità di approccio specifiche.
Già a partire dalla formazione si è operata una integrazione con il medico odontoiatra responsabile del servizio aziendale odontoiatrico dedicato alla disabilità: si è avviata una valutazione periodica in Struttura dei pazienti residenti nella Rsd, diversamente a quanto accadeva precedentemente, con una presa in carico della salute del cavo orale sulla base delle necessità specifiche riscontrate. Dove necessario, i pazienti sono stati trattati in anestesia generale nella Day surgery della Special care odontoiatrica. È stata così possibile una pressa incarico del 100% degli ospiti.
Dopo la formazione teorico-pratica (giugno 2012) e dopo un periodo sperimentale della durata di sei mesi (luglio-dicembre 2012), si è inserita l’igiene orale con lo spazzolino nelle attività quotidiane.
Principali risultati e riflessioni dell’esperienza
Nonostante le difficoltà che si incontrano giornalmente, l’obiettivo generale del progetto è stato raggiunto e l’esperienza ci ha svelato aspetti che vanno anche oltre la cura del cavo orale. Imparare a guardare con attenzione il paziente è stato necessario per poter “accedere alla sua persona” e di conseguenza poter prendersi cura di un bisogno specifico come quello dell’igiene orale.
Alla fine del progetto sono stati raggiunti i seguenti risultati:
- presa di coscienza del problema della salute del cavo orale;
- acquisizione di un metodo di osservazione del cavo orale;
- inserimento dell’igiene orale con spazzolino nelle procedure di assistenza di base quotidiane e progressivo coinvolgimento degli ospiti nella sua attuazione;
- riattivazione del percorso aziendale dedicato della Special care: attivazione di visite semestrali in struttura, intervento chirurgico quando necessario;
- miglioramento dello stato di salute del cavo orale dei pazienti: riduzione del sanguinamento spontaneo e, durante l’igiene, diminuzione dell’alitosi.
La ricaduta di questa esperienza non è stata solo su aspetti specifici della salute del cavo orale, ma sull’educazione dello sguardo dell’operatore a cogliere la totalità e l’interdipendenza di tutti gli aspetti del comportamento del paziente, portando alla luce l’importanza di questo fattore nella qualità dell’assistenza, la sua oggettività e la possibilità di impararlo. Accanto ad una analisi dei punti di forza per implementare il metodo che si è dimostrato efficace, dovrebbe essere fatta una valutazione ed elaborazione delle minacce interne ed esterne al processo perché non si arresti il cammino iniziato.
Al termine del percorso abbiamo organizzato un workshop con crediti Ecm (14 dicembre 2012) dal titolo “Dalla relazione… l’assistenza. Esperienze di cura nella disabilità grave”, dove è stato possibile confrontarsi con altre realtà nazionali che si occupano di persone affette da disabilità neurospicomotoria.
Gli operatori dell’equipe del progetto così introducevano al workshop il loro racconto di questa esperienza: “La nostra storia dentro la loro: con questa frase vorrei lanciare un messaggio dicendo che, come spesso accade nella vita di tutti i giorni, anche per noi operatori che lavoriamo ormai da tempo presso la nostra struttura, l’incubo peggiore è farsi prendere dalla routine e questo porta purtroppo a lavorare in maniera meccanica. La realizzazione di questo progetto non ha avuto effetti positivi solo sui nostri ragazzi, ma anche su di noi, in quanto ci ha riacceso quegli stimoli ed interessi che avevamo lasciato un po’ in sospeso. Questa crescita interna la dobbiamo soprattutto ai nostri utenti, che con la loro volontà ed il loro impegno ci hanno dimostrato che si possono accettare i cambiamenti!”
Ringraziamenti
Si ringraziano tutti gli operatori sanitari di Villa Monteturli. Uno speciale ringraziamento va a: l’Assessorato per il diritto alla salute della Regione Toscana, per le risorse economiche concesse; il Direttore sanitario del Presidio San Felice a Ema, dr.ssa A. Marseglia; l’infermiere coordinatore di Villa Monteturli, T. Tre Re; il coordinatore del personale Oss della Cooperativa L’Agorà, P. Zugheri,; l’Associazione Prima infanzia (sig.ri Natali, Martini, Ricci, genitori di ospiti di Villa Monteturli); T. Nannelli per il sostegno nella pubblicazione.
