Premessa
In linea con gli obiettivi del Piano socio sanitario della Regione Piemonte 2012-2015 e con l’obiettivo della Direzione generale aziendale alla fine dell’anno 2012 all’Ao Ordine Mauriziano di Torino è partito un progetto per implementare il modello per intensità di cura in tutto l’Ospedale e che troverà realizzazione in tutti i dipartimenti assistenziali dell’Ao nel triennio 2013-2015.
L’Ospedale Mauriziano di Torino costruito nel 1881 è un’Azienda ospedaliera a padiglioni che si distingue nel panorama della sanità piemontese come un’azienda dotata di aree di alta specializzazione, supportate da un’area di assistenza di base di grande professionalità e di aree di assistenza ben rappresentate e sviluppate dedicate alla tutela delle fragilità.
Contesto, questo, favorevole perché già dagli anni 2000 era stato riorganizzato per aree di degenza omogenee, identificando posti letto dipartimentali in area medica ed in area chirurgica, superando la logica organizzativa per reparti specialistici.
Il nostro progetto
Il progetto coordinato dal Direttore sanitario aziendale con la collaborazione della Direzione medica di presidio e della Direzione delle professioni sanitarie è stato avviato a Ottobre 2012 con l’obiettivo di sviluppare un contesto operativo che consentisse di:
- migliorare le risposte all’utenza;
- ridurre i percorsi delle persone assistite ottimizzando i tempi e migliorando la sicurezza;
- favorire una più efficiente e valorizzante gestione delle risorse umane e delle competenze dei professionisti.
La prima fase di progettazione è stata condotta attraverso revisioni bibliografiche e visite in ospedali italiani organizzati per intensità di cura (Toscana, Lombardia) che hanno messo in luce l’eterogeneità delle soluzioni adottate e dei modelli implementati sul territorio nazionale.
La seconda fase di progettazione svolta in sede ha visto la creazione di gruppi di lavoro multiprofessionali ed interdisciplinari (medici, infermieri, terapisti, tecnici sanitari) rappresentativi di tutti i dipartimenti assistenziali che, su base volontaria e senza limiti numerici per favorire la massima condivisione, hanno lavorato sui temi del linguaggio, dei modelli, dei livelli e degli strumenti.
I Dirigenti medici di Dmpo (Direzione medica di presidio ospedaliero) e i Coordinatori infermieristici e delle altre professioni sanitarie di Dipartimento sono stati individuati come coordinatori dei gruppi di lavoro e facilitatori del processo di cambiamento con un’attività fortemente integrata.
Questo a testimonianza della volontà, a livello aziendale, di costruire un percorso comune e sinergico tra professionalità, per essere costruttivi e per superare insieme gli ostacoli culturali al cambiamento emersi in tutti i gruppi professionali presenti.
È stata creata una piattaforma informatica condivisa su intranet aziendale che ha consentito di confrontarsi sulla documentazione (letteratura relativa, dati di benchmarking, esperienze di altre aziende sanitarie) e il materiale prodotto dai vari gruppi di lavoro (documenti, verbali).
I gruppi hanno poi lavorato sulla definizione delle aree d’intensità cura e complessità assistenziale, sulla individuazione dei criteri di accesso, dimissione e trasferimenti dalle varie aree, sul nuovo modello organizzativo e sul nuovo modello di presa in carico dei pazienti oltre che sugli standard assistenziali con particolare riflessione sulle responsabilità conseguenti.
Per tutte le fasi progettuali si è ritenuto opportuno coinvolgere l’Ordine dei medici di Torino e il Collegio Ipasvi di Torino e Provincia che hanno fornito un supporto esterno di validazione del percorso in particolare sui temi delle responsabilità professionale e degli standard assistenziali.
Si è proceduto, quindi, alla contestualizzazione a livello di Collegio di direzione, con definizione di tempi e modalità operative, per poi passare alla diffusione e al coinvolgimento di altri fondamentali stakeholder: le associazioni dei volontari e il Comune (collegamento con la popolazione, potenziale fruitore del servizio assistenziale erogato dall’ospedale), le organizzazioni sindacali che stanno accompagnando il percorso ed aiutando nelle necessarie rimodulazioni. L’implementazione del progetto ha avuto inizio a giugno 2013.
Le scelte, le difficoltà e le soluzioni
I livelli assistenziali
Sono stati individuati quattro livelli/aree: alta intensità/high care, media intensità ricoveri urgenti e/o programmati, media intensità week surgery chirurgica – week hospital medico e week hospital cardiovascolare, bassa intensità e riabilitazione/lowcare.
Particolare significatività ha rivestito il fatto che il cambiamento organizzativo è stato attivato in un ospedale a padiglioni di fine ‘800, aspetto che si è cercato di far diventare opportunità anziché vincolo prevedendo l’organizzazione dei livelli estremi alta intensità e bassa intensità a valenza aziendale e quelli di media intensità a valenza dipartimentale.
L’area di low care aziendale è stata aperta a fine giugno 2013 con contestuale riorganizzazione delle aree mediche a media intensità. Il dipartimento cardiovascolare ha iniziato la riorganizzazione ad agosto 2013: a breve sarà attiva anche l’area di high care aziendale.
Gli strumenti
Sono in corso di implementazione nuovi Pdta (percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali), ritenuti elemento essenziale del modello.
Per le aree di high care gli indicatori sono a prevalenza clinica, per le aree a media intensità medica e bassa intensità è iniziato l’utilizzo come strumento predittivo il Trico (triage di corridoio), testato in fase progettuale e che verrà utilizzato a partire dal Dea combinato alla patologia prevalente. Per le aree chirurgiche e cardiovascolari di media intensità gli indicatori utilizzati in ambito di prericovero saranno: tipologia intervento, durata degenza, indice Asa, età e presenza di caregiver. Il fatto di non poter adottare uno strumento unico è legato alla presenza di molte aree differenziate ad alta specializzazione clinica nell’ospedale.
Il modello organizzativo e le responsabilità
Il modello individuato per la componente medica è quello dell’Equipe medica prevalente di riferimento. Per la parte infermieristica, invece, il modello è quello della presa in carico per gruppo di persone assistite con individuazione di infermieri di setting/cellula a prevalente assistenza diretta e infermieri di processo/facilitatori a prevalente assistenza indiretta.
Le responsabilità organizzative sono state individuate per linea/livello assistenziale con coordinatori Bed manager a livello dipartimentale dedicati o con sistema a rotazione. Sono attualmente in fase di ridefinizione i profili di competenza delle figure interessate ed è stata rivista l’organizzazione delle figure professionali della riabilitazione, in particolare nell’area di low care aziendale. Ancora in discussione è la riprogettazione di un modello comune per il “passaggio di informazioni” intra e interprofessionale sulle persone assistite, che sarà facilitato dalla messa a regime della cartella informatizzata integrata.
La riorganizzazione ha richiesto una revisione dei gruppi infermieristici e la acquisizione di nuove e più ampie competenze di area e livello assistenziale per l’assistenza e per la gestione delle urgenze/emergenze. La condivisione in gruppi di lavoro dei protocolli e delle procedure, della documentazione infermieristica, i profili di competenza e i carrelli terapia uniformi sono stati alcuni degli strumenti utilizzati. La maggior flessibilità richiesta ai professionisti medici ed infermieri ha posto da subito in evidenza resistenze e difficoltà delle professionalità coinvolte nel rivedere criticamente l’organizzazione del lavoro di cura/assistenza e a ridefinire i rispettivi ambiti di competenza in ottica multidisciplinare.
Per superare questa fase, ritenuta in parte fisiologica, in un processo di cambiamento così importante, la Direzione strategica ha cercato di potenziare alcuni strumenti di supporto: sono state programmate riunioni dipartimentali con la presenza di tutta la Direzione strategica, si è intensificata l’attività di supervisione e supporto da parte della Direzione sanitaria d’azienda, della Direzione medica di presidio e della Direzione delle professioni sanitarie.
Stesso impegno è stato richiesto ai Direttori di dipartimento e ai Coordinatori di dipartimento con un attività di coordinamento “forte” che ha visto un’intensa attività di programmazione e attuazione di riunioni periodiche professionali e interprofessionali, di momenti di formazione e addestramento congiunti e di revisione di protocolli.
Standard assistenziali
Si sono utilizzati, contestualizzandoli, i risultati della ricerca multicentrica del Map (Modello assistenziale professionalizzante), promossa dalla Federazione Ipasvi, che aveva visto l’Ospedale Mauriziano come centro partecipante. Un risultato importante è stato quello di essere riusciti a distribuire nel modo più modo equo possibile le risorse infermieristiche e di supporto assistenziale a seconda dei livelli assistenziali predefiniti.
I risultati
Dato il breve periodo di implementazione operativa non sono ancora disponibili dati su outcome sulle persone assistite ed esiti sensibili all’assistenza infermieristica che saranno oggetto di una sistematizzazione e diffusione futura. Un primo step di valutazione è previsto nel primo trimestre 2014.
Nella fase iniziale del progetto non si sono evidenziati eventi critici sentinella o reclami da parte delle persone assistite e dei familiari.
Sono stati revisionati ed uniformati protocolli terapeutici, schede di terapia, documentazione infermieristica, schede di valutazione medico-infermieristica per inclusione nei vari livelli.
Alcuni indicatori di efficienza ed efficacia sanitaria (degenza media, indici di turn-over, ricoveri pre-interventi, riammissioni Dea) e alcuni outcome assistenziali (lesioni da pressione, cadute pazienti, dimissioni a domicilio) verranno verificati a breve e successivamente monitorati con cadenza annuale.
In parallelo proseguirà il lavoro di valutazione sullo stress lavoro correlato con verifica dell’andamento rispetto all’anno precedente di indicatori sentinella come indici assenze varie, richieste trasferimenti, visite di medicina lavoro e del percepito dai professionisti attraverso focus group mirati.
Conclusioni
Questa ambiziosa e “faticosa” sfida per tutti i professionisti sanitari coinvolti vede come elementi di forza il coinvolgimento, la partecipazione attiva e la multiprofessionalità che, ad oggi, stanno consentendo di superare le resistenze al cambiamento, le diffidenze, “lo smarrimento” e di pensare che l’obiettivo entro il 2015 potrà essere completamente realizzato.