La valutazione dello stato nutrizionale del paziente anziano ospedalizzato: l’utilizzo del Mna (Mini nutritional assesment)

Introduzione
Negli ultimi anni la gestione infermieristica della nutrizione è divenuta sempre più rilevante: da un lato l’ipernutrizione (obesità) può determinare complicanze metaboliche responsabili della prima causa di mortalità (malattie cardiovascolari), dall’altro la malnutrizione per difetto nei pazienti degenti, ambulatoriali o a domicilio affetti da patologie croniche sta progressivamente aumentando, soprattutto alla luce dell’allungamento dell’aspettativa di vita.
Un adeguato screening dello stato nutrizionale delle persone anziane ospedalizzate rappresenta un valido contributo nel processo di miglioramento della pratica clinica assistenziale. Le persone anziane, e fragili in particolare, sono ad alto rischio per i disturbi nutrizionali (Gaskill, 2008). La malnutrizione, secondo la definizione del Council on food and nutrition dell’American medical association, è “una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita”. La malnutrizione include sia alterazioni derivanti da carente apporto di nutrienti, sia da eccessivo apporto, sia da alterato metabolismo degli stessi.
Molteplici situazioni cliniche comportano un’elevata probabilità di determinare alterazioni dello stato di nutrizione; tuttavia l’attenzione alla malnutrizione nel paziente degente è ridotta tra i professionisti sanitari.
La malnutrizione può essere inquadrata coi seguenti quadri clinici:

• malnutrizione tipo Kwashiorkor: legata a situazioni di stress acuto e con prognosi severa, è caratterizzata da un deficit prettamente proteico;
• cachessia: processo cronico in cui la carenza riguarda principalmente la sfera energetica;
• malnutrizione mista.

La Malnutrizione proteico energetica (Mpe) è stata descritta nei pazienti ospedalizzati tra il 30% e il 60% dei casi, con gradi di deplezione più grave nei soggetti di sesso femminile o di età più avanzata. Le cause di Mpe nell’anziano sono numerose e possono essere sia cliniche che sociali (Bosello, 2011).
Esiste poi la malnutrizione per eccesso o obesità, che nel soggetto anziano è aggravata dalla sedentarietà e dalla progressiva riduzione del metabolismo, favorendo con maggiore frequenza lesioni da pressione, frattura del femore e disturbi vascolari periferici (Holman, 2005).
Ci siamo quindi posti l’obiettivo di indagare le modalità di rilevazione dello stato nutrizionale dei pazienti degenti presso i servizi di Medicina e geriatria del Presidio ospedaliero di Rovigo – Azienda Ulss 18, sperimentando uno strumento validato per la valutazione dello stato nutrizionale nei soggetti anziani. 

La valutazione e gestione della malnutrizione nei nostri servizi
Tra il maggio e il giugno 2012 abbiamo raccolto una serie di dati utilizzando la cartella clinica informatizzata integrata. Si è poi effettuata la sperimentazione del Mna nelle stesse unità operative nel periodo giugno-luglio 2012. In base alle condizioni del paziente, per la rilevazione del peso si sono utilizzati alternativamente bilancia, sedia pesapersone o sollevatore elettrico dotato di bilancia pesapersone. La misurazione dell’altezza è stata effettuata con metro flessibile per i pazienti autosufficienti, mentre per i pazienti allettati si è utilizzata la misurazione dell’altezza del ginocchio (Foroni et al., 2007). Per le misurazioni della circonferenza a metà braccio e della circonferenza del polpacci (indici indiretti di valutazione della massa muscolare del soggetto) si è utilizzato un metro antropometrico flessibile e anelastico.
Sono stati osservati 144 pazienti, di cui 73 ricoverati in Geriatria e 71 in Medicina. Il 56,9% dei pazienti è di sesso femminile, l’età media è di 80,5 anni, il 73,6% è collaborante, ma solo il 45,8% autonomo. Provengono da domicilio il 98,6% dei pazienti. In merito a situazioni specifiche: 3 pazienti sono portatori di Sng, nessun paziente ha una Peg e 4 pazienti sono portatori di colostomia. Il 16,7% del campione presenta disfagia. Il peso è stato rilevato nel 34% dei pazienti. La perdita di peso è documentata nell’8,3% dei casi, mentre l’altezza è rilevata nel 5,6% dei pazienti. Nel 57,6% dei casi non è documentato alcun tipo di dieta.
Per la valutazione dello stato nutrizionale degli pazienti sono stati adottati gli strumenti rintracciati attraverso una revisione della letteratura (Guigoz, 2006):

• Malnutrition universal screening tool (Must) per adulti residenti in comunità;
• Nutritional risk screening (Nrs) per pazienti degenti in ospedale;
• Mini nutritional assessment (Mna) per i pazienti anziani.

Si è scelto di utilizzare il Mna in quanto specifico per la valutazione dello stato nutrizionale nella popolazione anziana, strumento validato e ampiamente utilizzato con una buona sensibilità (96%) e specificità (98%). Non richiede l’esecuzione di esami di laboratorio e può essere compilato anche dagli infermieri (Leandro-Merhi et al., 2011; Morley, 2011; Vellas et al., 2006; Guigoz, 2006), in quanto utilizza un approccio semplice, poco costoso, non invasivo, anche nei soggetti allettati. È facilmente completabile in 10 o 15 minuti di tempo (Leandro-Merhi et al., 2011; Kaiser et al., 2009).
Per il 42,9% (27) dei pazienti non si è riscontrata registrata alcun tipo di dieta. 

Raggruppando i pazienti risultati a rischio di malnutrizione e quelli malnutriti, possiamo affermare che il 57,1% (36) ha problemi di nutrizione.
La fascia di età che vede più pazienti malnutriti è compresa tra 83 e 87 anni, corrispondente al 54,5% del totale dei soggetti malnutriti, mentre il rischio di malnutrizione è maggiormente presente fra i 79 e gli 87 anni, con il 56% del totale dei pazienti a rischio di malnutrizione. Infine la fascia d’età che presenta più soggetti con uno stato nutrizionale normale è quella tra i 65 e i 78 anni, ossia il 48,1% dei 27 pazienti: questa analisi, nel nostro gruppo di osservati, sembra confermare che la malnutrizione peggiora con l’aumentare dell’età.
Il peso medio per le donne con stato di malnutrizione è di 54 kg e per gli uomini di 59 kg, mentre il peso medio per i ben nutriti nelle donne è di 82 kg e negli uomini 80 kg.
Secondo la distribuzione dei punteggi di Imc presenti nel Mna, i pazienti malnutriti sono risultati distribuiti nelle quattro diverse fasce: questo dato conferma che il solo calcolo dell’Imc non può essere sufficiente per valutare lo stato nutrizionale del paziente.
Il 44% dei pazienti a rischio e il 54,5% dei malnutriti ha dichiarato una perdita di peso superiore a 3 kg. negli ultimi tre mesi, a differenza del gruppo risultato ben nutrito, dove il 59,2% ha affermato di non aver accusato alcuna perdita di peso. Nessun paziente ha consumato meno di due pasti al giorno, l’11,1% ha dichiarato di effettuare solo due pasti e l’88,9% consuma abitualmente 3 pasti completi.
Alla valutazione soggettiva riguardante la considerazione del proprio stato nutrizionale, degli 11 pazienti malnutriti il 27,3% ha dichiarato di essere consapevole di avere gravi problemi nutrizionali, il 63,6% di avere qualche problema nutrizionale oppure non sapeva dare risposta a questa domanda; solo 1 paziente ha sostenuto di non avere problemi nutrizionali. Nei pazienti risultati a rischio, 2 hanno riportato di essere in una condizione di malnutrizione grave, mentre 10 hanno dichiarato moderati problemi nutrizionali o non hanno saputo rispondere a questa domanda. Il 52% ha dichiarato di non avere problemi.

Alcune considerazioni
Dal nostro studio emerge che nei servizi osservati non sembra esserci una rilevazione specifica mirata al problema della malnutrizione: il peso è rilevato in meno della metà dei pazienti (34% del totale), l’altezza è stata rilevata in soli 8 pazienti e la perdita di peso che, come si evince dalla letteratura, è un indicatore fondamentale da rilevare all’ingresso per predire un possibile stato di malnutrizione, è stata documentata per soli 12 pazienti. Questi dati fanno parte delle rilevazioni per una completa valutazione antropometrica che possa garantire un’assistenza di qualità che coinvolga anche lo studio dello stato nutrizionale del paziente.
Le diete sembrano essere assegnate in base alla patologia del paziente o al motivo dell’ammissione in ospedale e non per l’effettivo bisogno di apporto energetico del singolo paziente.
Un ostacolo ad un’adeguata valutazione, diagnosi e trattamento della malnutrizione potrebbe consistere nel fatto che non è riconosciuto a un singolo professionista il ruolo di guida nel fornire assistenza nutrizionale per i pazienti più anziani; ciò potrebbe portare a una carenza di coordinamento nei servizi di assistenza. La cura nutrizionale è un’attività multidisciplinare, ma gli infermieri dovrebbero avere un ruolo centrale nell’identificazione dei pazienti vulnerabili e nella loro alimentazione. Essi devono garantire che le loro conoscenze sulla nutrizione permettano di svolgere questo ruolo (Holmes, 2006).
Dalla compilazione del Mna si può affermare che il 57,1% ha problemi di nutrizione.
Secondo la partizione dei punteggi di Imc presenti nel Mna si riscontra che i pazienti malnutriti sono distribuiti nelle quattro diverse fasce: questo dato conferma che il solo calcolo dell’Imc non può essere sufficiente per valutare lo stato nutrizionale del paziente.
Dall’analisi dei dati si può intuire la rilevanza del problema della malnutrizione: 11 pazienti risultano in uno stadio di malnutrizione e meriterebbero perciò esami più approfonditi per verificarne la diagnosi e per poter quindi intervenire in modo tempestivo. In effetti i risultati dello screening nutrizionale dovrebbero essere finalizzati ad una richiesta di intervento nutrizionale per la valutazione ed il trattamento.
Agli infermieri ospedalieri si potrebbe proporre di introdurre la Short-form del Mna (Mna-Sf) da compilare per ogni paziente all’ingresso, con circa 4-5 minuti di impegno. Applicando il Mna-Sf si potrà prevedere il completamento del questionario da parte dell’infermiere o del dietista solo nei casi risultati a rischio o malnutriti, come suggerito dalla letteratura.
In uno studio recente, condotto dal gruppo di revisione Mna-International group, è stato proposto di omettere alcune valutazioni, rendendo così la compilazione del Mna più scorrevole e veloce nel completamento. (Leandro-Merhi et al., 2011; Kaiser et al., 2009).
Un altro ostacolo apparso evidente durante il primo periodo di osservazione e durante la sperimentazione è stato la rilevazione del peso corporeo e dell’altezza dei pazienti, attività che sono sembrate agli operatori difficili da eseguire nei pazienti allettati e non autosufficienti, se non a volte ritenute inutili. Si può far fronte a questa problematica intervenendo sulla formazione e la sensibilizzazione del personale, sia infermieristico che socio-sanitario; questi ultimi, infatti, adeguatamente formati, potrebbero essere d’aiuto nella rilevazione delle misure antropometriche. 

Conclusioni
Dall’analisi della letteratura emerge che ancora non esiste un gold standard per l’accertamento della malnutrizione; tuttavia, possiamo affermare che la terapia nutrizionale è una terapia a tutti gli effetti. Per eseguire un accertamento nutrizionale efficace è fondamentale una buona collaborazione e un’attenta valutazione multidimensionale e multidisciplinare tra infermieri, medici e dietisti. In ambito ospedaliero lo stato di malnutrizione nella persona anziana è associato ad aumento della mortalità, prolungamento della degenza e maggiore probabilità di istituzionalizzazione. Si presenta quindi la necessità di assicurare che gli anziani siano regolarmente sottoposti a screening per il rischio di malnutrizione e che gli interventi per garantire una nutrizione adeguata debbano essere tempestivamente attuati.
La sperimentazione del Mna ha permesso di migliorare la valutazione dello stato nutrizionale dell’anziano al fine di intraprendere interventi di gestione dei pazienti malnutriti o a rischio. L’impegno richiesto al personale infermieristico è contenuto, considerando che molte informazioni per la compilazione sono già presenti nella cartella infermieristica informatizzata. Possiamo affermare che l’utilizzo del Mna è un valido contributo nel processo di miglioramento della pratica clinica assistenziale.