Monitoraggio delle cadute dei pazienti in ospedale


L’evenienza della caduta del paziente viene considerata come uno degli aspetti critici dell’assistenza sanitaria. Pertanto, il loro monitoraggio ha lo scopo principale di individuare i fattori di rischio più frequenti e di fornire agli operatori sanitari sia uno strumento per l’individuazione dei pazienti a rischio, sia una serie di indicazioni da adottare per prevenirle.
Il monitoraggio e la prevenzione delle cadute in ospedale si inseriscono in un contesto di gestione del rischio clinico che ha avuto inizio all’interno dell’Azienda ospedaliera “Ospedali riuniti Marche Nord” dal 2000. Le cadute infatti costituiscono un evento avverso e rappresentano la causa di importanti complicanze nel corso della degenza, nonché la causa di invalidità temporanea e permanente della persona. Va ricordato inoltre che a seguito di cadute l’assistito può incorrere in: traumi cranici, danni cerebrali, lesioni degli organi interni, lesioni dei tessuti molli, fratture, altre importanti sequele.
Oltre ai danni fisici, se nella caduta incorre una persona anziana, può svilupparsi un forte senso di insicurezza che potrebbe indurre l’anziano alla limitazione della propria attività fisica, con conseguente compromissione della propria autonomia e la qualità di vita. 

Un possibile percorso
Nella nostra Azienda, il Dipartimento delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetriche-tecniche-riabilitative è responsabile del monitoraggio, nonché della raccolta e analisi dei dati, relativamente al fenomeno delle cadute in ospedale.
Tale attività, è iniziata dal 2007 ed è inserita all’interno della scheda di produttività del Dipartimento, con esplicitate le attività con indicatori e obiettivi da raggiungere attraverso l’applicazione di buone pratiche durante l’anno:

  1. individuare i fattori di rischio più frequenti;
  2. calcolare il tasso d’incidenza delle cadute.

Nel corso degli anni, a seguito dell’analisi e della valutazione dei dati ricavati, sono state intraprese una serie di azioni correttive, che periodicamente hanno subito delle revisioni:

  • valutazione del grado di indipendenza del paziente attraverso la somministrazione del Barthel index al momento dell’ingresso in ospedale;
  • valutazione del grado di rischio di caduta attraverso la somministrazione della Scala Conley al momento dell’ingresso in ospedale;
  • durante il periodo di degenza rivalutazione del rischio di caduta ogniqualvolta le condizioni cliniche del paziente si modificano;
  • durante la degenza utilizzo e quindi applicazione della procedura aziendale per la gestione dei pazienti con rischio di caduta;
  • durante la degenza consegna al paziente e/o ai familiari di un opuscolo informativo;
  • durante la degenza, in caso di caduta, compilazione di una scheda di segnalazione che riporta una serie di informazioni utili per l’osservazione epidemiologica del fenomeno.

Gli strumenti messi a disposizione dei professionisti al fine di monitorare l’attività e per instaurare un percorso efficace di educazione terapeutica sono:

  1. strumento relativo ai segni e sintomi prodromici di comportamento violento;
  2. scala Conley di valutazione del rischio di caduta del paziente;
  3. Barthel index per valutare il grado di indipendenza del paziente;
  4. scheda di descrizione della caduta del paziente;
  5. modulo di prescrizione della contenzione;
  6. opuscolo da consegnare a paziente e famigliari relativo a "Informazioni sulle cadute per pazienti e familiari. Promuovere autonomia, partecipazione e dignità".

I risultati di sei anni di monitoraggio
L’imputazione e l’elaborazione dei dati dal 2007 vengono condotte con il programma Epi Info. I dati rilevati sono di carattere quali-quantitativi, nel senso che, oltre a descrivere il numero assoluto di cadute occorse durante gli anni stratificato per unità operativa, esplorano anche alcuni dettagli del fenomeno, utili soprattutto ad individuare eventuali azioni di miglioramento:

  1. classi d’età;
  2. sesso;
  3. punteggio Scala Conley;
  4. aggravamento immediato delle condizioni a seguito della caduta;
  5. aggravamento delle condizioni a seguito della caduta dopo 48 ore;
  6. terapia in atto (sedativi Snc – lassativi – diuretici – ipotensivanti);
  7. lesione;
  8. luogo di accadimento;
  9. modalità di caduta (es dalla stazione eretta – mentre scendeva dal letto…);
  10. motivo (perdita di equilibrio – perdita di forza – inciampo…);
  11. tipo di calzatura indossata;
  12. chi era presente;
  13. fascia oraria.

La correttezza della compilazione delle segnalazioni di caduta è cruciale al fine della descrizione del fenomeno. In tal senso, la percentuale di schede di segnalazione compilate correttamente/totale delle schede compilate è considerata un indicatore dell’attività svolta, in cui lo standard di riferimento è il 90%, con un valore soglia dell’ 80%.
Dai dati raccolti in 6 anni (2007-2012), si può evincere che:

  • sul totale delle cadute rilevate, i maschi sono in percentuale più coinvolti dell’altro sesso (Tabella 1);
  • la fascia di età in cui sono compresi pazienti > agli 80 anni è aumentata progressivamente negli anni;
  • dai punteggi della Scala Conley, si evince che sono aumentati negli anni i pazienti ad elevato rischio di caduta (punteggio 10, al 26.2% e 32.7 % nel 2011 e 2013). È da segnalare comunque che circa nel 20% delle osservazioni condotte la rilevazione del rischio cadute non viene documentato (Tabella 2);
  • la percentuale di pazienti che riportano un immediato aggravamento del loro stato di salute a seguito di una caduta è relativamente basso (Tabella 3). Anche nella valutazione dopo 48 ore, il tasso di pazienti che ha riportato un aggravamento delle condizioni strettamente correlato alla caduta è < al 2% sul totale delle cadute occorse;
  • in percentuale variabile negli anni, tra il 43.4% (2007) e il 37.3% (2012) dei pazienti caduti hanno riportato una lesione;
  • il luogo dove più frequentemente avvengono le cadute è la stanza di degenza (dal 63.3% al 70%) e il bagno (dal 20.3% al 23.4%);
  • le modalità più frequenti di caduta sono: dalla posizione eretta – dal letto – mentre scende dal letto (Tabella 4);
  • lo scivolamento sul pavimento asciutto, la perdita di forza e la perdita di equilibrio hanno rappresentato le cause più frequenti di caduta (Tabella 5);
  • il più delle volte il paziente caduto era scalzo (dal 35% al 41.9%) o con la calzatura aperta (dal 30.2% al 39,7%);
  • le persone più frequentemente presenti al momento della caduta sono risultate essere gli altri pazienti (dal 41.8% al 46.9%) o i familiari (dal 8.8% al 18.4%). Il personale sanitario era presente solo in un numero ridotto di episodi (dal 1.8% al 5.9%). Nelle altre occasioni il paziente risultava essere da solo (dal 25.5% al 33.5%);
  • la fascia oraria nella quale sembrerebbero avvenire le cadute è quella notturna (dal 38.2% al 51.9%), seguita dalla mattina (dal 27.4% al 37.7%) e infine dal pomeriggio (dal 15.9% al 22.7%).

 

Tabella 1 – Sesso e cadute in ospedale

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Maschi

55,70%

50,80%

60,00%

62,90%

54,60%

63,60%

Femmine

44,30%

48,60%

40,00%

37,10%

45,40%

36,40%

 

Tabella 2 – Punteggi della scala Conley

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Non compilato

21,70%

27,70%

16,90%

17,60%

18,40%

20,90%

Punteggio 0

15,10%

11,30%

26,30%

24,10%

26,20%

32,70%

Punteggio 1

19,30%

13,60%

11,30%

14,70%

22,70%

16,40%

Punteggio 2

12,30%

11,30%

11,30%

12,40%

7,80%

7,30%

Punteggio 3

5,70%

7,90%

5,00%

12,40%

12,10%

7,30%

Punteggio 4

11,30%

9,00%

10,00%

5,90%

5,00%

6,40%

Punteggio 5

4,20%

5,10%

8,80%

4,70%

5,00%

2,70%

Punteggio 6

2,40%

4,50%

4,40%

2,40%

0,70%

4,50%

Punteggio 7

3,30%

2,80%

1,30%

0,60%

1,40%

0,90%

Punteggio 8

1,40%

1,70%

2,50%

3,50%

0,70%

0,90%

Punteggio 9

1,90%

2,80%

1,90%

0,60%

18,40%

20,90%

Punteggio 10

1,40%

2,30%

0,60%

1,20%

26,20%

32,70%

 

Tabella 3 – Aggravamento delle condizioni immediatamente dopo la caduta

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Si

28/210 13,20%

7/174 4,00%

10/156 6,30%

10/165 5,90%

11/135 7,80%

18/107 16,40%

No

85,80%

94,40%

91,30%

91,20%

87,90%

80,90%

Non compilato

0,90%

1,70%

2,50%

2,90%

4,30%

2,70%

 

Tabella 4 – Modalità della caduta

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Missing

3,30%

9,60%

4,40%

3,50%

5,70%

9,10%

1 – Dalla posizione eretta

47,20%

29,90%

33,80%

32,90%

34,00%

25,50%

2 – Seduto sulla seggiola

2,80%

2,30%

6,90%

4,10%

1,40%

5,50%

3 –Seduto sul letto

3,80%

2,30%

1,90%

3,50%

3,50%

4,50%

4 – Dal letto

17,50%

14,10%

13,80%

12,40%

14,90%

10,90%

5 – Dal letto con sponde

2,40%

4,00%

5,00%

4,10%

2,10%

3,60%

6 – Mentre scendeva dal letto

17,50%

20,90%

20,00%

23,50%

18,40%

21,80%

7 – Mentre saliva sul letto

0,90%

1,70%

3,80%

1,20%

3,50%

0,90%

8 – Altro

4,70%

15,30%

10,60%

14,70%

16,30%

18,20%

 

Tabella 5 – Motivo della caduta

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Missing

4,20%

11,90%

6,90%

4,70%

7,10%

11,80%

1 – Perdita di forza

21,70%

13,60%

22,50%

18,20%

21,30%

18,20%

2 – Perdita di equilibrio

13,70%

15,80%

13,80%

14,70%

17,00%

10,90%

3 – Perdita di coscienza

5,20%

2,30%

3,80%

5,30%

5,70%

10,00%

4 – Inciampato

8,50%

6,20%

8,80%

12,90%

5,00%

7,30%

5 – Sciv. pav. asciutto

21,70%

23,70%

16,90%

18,20%

13,50%

21,80%

6 – Sciv. pav. bagnato

2,40%

4,00%

4,40%

3,50%

3,50%

4,50%

7 – Ignoto

7,50%

7,30%

5,60%

6,50%

6,40%

4,50%

8 – Altro

15,10%

15,30%

17,50%

15,90%

20,60%

10,90%

Conclusioni
La comunicazione dei dati, con l’analisi statistica degli stessi, viene inviata annualmente alla Direzione strategica, a tutti i coordinatori infermieristici e direttori di unità operativa e tutti i professionisti che costituiscono la rete dei referenti della qualità e gestione del rischio.
Durante la presentazione dei dati e il confronto con i colleghi sono emersi diversi spunti di miglioramento, implementati nel tempo:

  • informazione continua al paziente e al familiare di riferimento, sia scritta (consegna della brochure informativa) che verbale continua da parte del personale che si occupa dell’assistenza;
  • valutazione sulla possibile influenza della terapia farmacologica;
  • maggiore considerazione degli ambienti e dei presidi come fattore di rischio.

Sono inoltre stati progettati interventi formativi ad hoc, con l’obiettivo di sensibilizzare il personale in merito al problema delle cadute in ospedale, informarlo sugli strumenti, sviluppare le competenze necessarie per essere in grado di valutare, monitorare e prevenire il rischio di caduta dei pazienti e in generale sulla gestione del rischio clinico.
 

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Bibliografia

– Azienda ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi 2004). Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale, Centro studi Ebn.
– Chiari P, Mosci D, Fontana S (2002). Valutazione degli strumenti di misura del rischio di caduta dei pazienti. Assistenza infermieristica e ricerca, 2002.21.3:117-124.
– Healy F, Scobie S, Oliver D, Pryce A, Thomson R, Glampson B (2008). Falls in English and Welsh Hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 month on patients safety incident reports. Qual. saf. health care 17;424-430.
– Dykes P C, Carrol D L, Hurley A C (2009). Why do patients in acute care hospitas fall? Can falls be prevented? Journ nurs admnis.
– Regione Lombardia. Linee di indirizzo e requisiti minimi regionali per l’implementazione di un sistema per la prevenzione e la gestione del rischio caduta del paziente degente in ospedale o in Rsa- Rsd (Decreto 7295 del 22/7/2010 della Regione Lombardia).