La documentazione dell’educazione al paziente: l’esperienza dell’Azienda ospedaliera Santa Maria degli Angeli (Aosma) di Pordenone

Premessa
La gestione della complessità delle malattie croniche può essere attuata attraverso le prospettive integrate rispettivamente dell’approccio biomedico e di quello psicosociale. L’educazione terapeutica del paziente (Etp) in ospedale è una nuova pratica di salute che deve essere pianificata e valutata e che, per sua natura che la distingue da un intervento farmacologico, chirurgico o curativo, si inscrive in una filosofia che mette il paziente al centro del processo di apprendimento dell’autocura.
L’informazione da sola non è sufficiente a produrre cambiamenti in termini di esiti di salute. Molti sono gli studi che evidenziano l’efficacia d’interventi diversi e diversificati quali visite domiciliari, sessioni educative, interviste motivazionali, follow-up telefonici.
La dimissione ospedaliera è uno dei momenti cruciali nell’esperienza di ricovero di un paziente soprattutto quando si trova ad affrontare problemi di salute cronici che necessitano di una continuità educativa. La documentazione scritta di quest’ultima ha portato in primo piano la razionalizzazione dei percorsi assistenziali ed educativi.
A muovere l’interesse verso l’approfondimento di questo aspetto sono stati un passaggio e le conclusioni dello studio di Amodeo et. al. (2006) il primo, riguardava il seguente quesito “Quanti pazienti coronaropatici escono oggi dai nostri reparti senza che nessuno abbia loro spiegato l’utilità di dedicare un po’ di tempo della giornata all’attività fisica o di mangiare più spesso del pesce?” Le conclusioni erano invece centrate sui bisogni informativi/educativi percepiti dai pazienti ovvero sulla necessità di avere maggiori informazioni e suggerimenti su come riprendere la vita quotidiana dopo la dimissione dall’ospedale.
Da qui, l’interrogativo che successivamente ha dato corpo alla nostra esperienza: “Tutte le informazioni e l’educazione di cui ha bisogno il paziente vengono documentate sistematicamente negli spazi dedicati alla pianificazione assistenziale ed educativa all’interno della cartella clinica integrata?” 

La nostra esperienza
L’Azienda ospedaliera Santa Maria degli Angeli (Aosma) di Pordenone ha avviato dal 2010 il processo di accreditamento secondo gli Standard Jcaho che ha riguardato anche il miglioramento della documentazione clinica che è stata modificata con l’introduzione nella cartella infermieristica integrata della parte relativa alla registrazione dell’Etp, percorso implementato nella nostra azienda nel 2011.
Gli obiettivi generali riferiti all’implementazione dei processi di educazione correlati agli standard Jcaho del 2008 relativi all’area della Patient and family education (Pfe 2 e Pfe 4) riguardano rispettivamente: la promozione della partecipazione dell’assistito e dei familiari al processo di cura per migliorare gli outcome, l’implementazione di un’azione educativa efficace rivolta all’assistito e al caregiver sugli aspetti di maggior impatto clinico assistenziale, la documentazione del processo educativo e promuovere l’efficienza nella gestione delle risorse disponibili.
La valutazione del livello di comprensione dei contenuti e dell’acquisizione delle abilità previste oltre alla documentazione del percorso educativo nella scheda dedicata devono essere effettuate sistematicamente da parte degli operatori sanitari.
L’analisi della documentazione dell’Etp da noi effettuata si colloca nelle attività di valutazione della qualità e nello specifico ha riguardato la presenza delle informazioni inerenti l’Etp nella cartella infermieristica dei pazienti ricoverati presso l’Aosma di Pordenone, con particolare riferimento al “contenuto” generale e specifico in relazione al fabbisogno educativo.
Tra agosto e ottobre 2012 abbiamo analizzato 522 cartelle cliniche relative a tutte le persone adulte ricoverate per qualsiasi motivo di salute nei reparti di Pneumologia (Pnl)/Nefrologia (Nfr); Cardiologia (Card); Neurologia (Neu), Ortopedia/Traumatologia (Ort) e Chirurgia della mano (Ort-Cm); Otorinolaringoiatria (Orl) e dimessi nel mese di novembre 2011 a domicilio, in residenze sanitarie assistenziali, in aziende servizi alla persona (case di riposo).
Non sono state incluse nell’analisi le cartelle cliniche di pazienti di età inferiore ai diciotto anni, deceduti, dimessi in Hospice o trasferiti in altre Uu.Oo (Tabella 1). 

 
Tutta la documentazione presente all’interno della cartella clinica integrata è stata analizzata utilizzando una scheda di raccolta dati ad hoc. Le variabili considerate nello strumento sono state raggruppate in tre macro aree facenti parte dell’accertamento infermieristico:

• dati demografici e sociali del paziente (età, sesso, indirizzo, invalidità, care giver, servizi attivati);
• dati e informazioni relative all’accertamento clinico-assistenziale (diagnosi d’ingresso, comorbidità, farmaci assunti, i modelli funzionali, fabbisogno educativo, presidi, apparecchiature elettromedicali);
• informazioni specifiche inerenti la pianificazione educativa (lettera di dimissione infermieristica, diario e pianificazione infermieristica).

La verifica della presenza di queste informazioni e la valutazione della loro completezza ci hanno permesso di stimare la conoscenza relativa a: terapia farmacologica, utilizzo di apparecchiature elettromedicali a domicilio, dieta e nutrizione, gestione del dolore, addestramento alla autogestione di dispositivi medico chirurgici complessi e di tecniche riabilitative (standard Pfe.4).
Dal lavoro di analisi è emerso che la documentazione che si riferisce all’accertamento di dati di carattere generale è risultata completa in una percentuale compresa tra il 75% e il 98%. In particolare a essere raccolti in modo completo sono: i dati demografici (telefono e indirizzo), i dati riguardanti il contesto sociale (assistenza da parte servizi sociali, situazione sociale, presenza del caregiver), e i dati sul ricovero (ora del ricovero) (Figura 1). 

Figura 1 – Presenza delle informazioni relative ai dati socio-demografici nelle cartelle cliniche analizzate (N=522)

Un’altrettanto alta percentuale di completezza è stata rilevata per la parte relativa all’accertamento infermieristico (Figura 2) mentre le informazioni specifiche inerenti la pianificazione educativa (es. il fabbisogno educativo) sono risultate presenti nel 26% delle cartelle.
Nel diario infermieristico e nella pianificazione assistenziale, spazi nei quali maggiormente è stata registrata e descritta l’assistenza erogata al paziente, la percentuale di informazioni educative documentate è stata pari al 4%. 

Figura 2 – Presenza delle informazioni relative ai dati dell’accertamento clinico

Poco documentata è stata anche l’educazione effettuata: nelle lettere di dimissione infermieristiche nella maggior parte dei casi non erano presenti indicazioni sull’educazione dei pazienti. L’educazione alla corretta gestione della terapia farmacologica era stata documentata solo nell’8% dei casi (Figura 3).

Figura 3 – Sintesi descrizione della documentazione dell’educazione terapeutica ospedaliera

Conclusioni
La registrazione sistematica e adeguata delle informazioni educative nella cartella infermieristica necessita di essere migliorata: la non completezza della documentazione non è secondo noi imputabile ad una inadeguata valutazione dei bisogni educativi; è nostra convinzione che la funzione educativa-informativa venga esercitata dagli infermieri ma che rimanga per un’alta percentuale non documentata e ciò ci fa ipotizzare che non sia standardizzata e uniforme nei vari contesti operativi.
Riteniamo sia necessario approfondire le cause della scarsa documentazione dell’Etp e continuare a monitorarne la presenza con audit quali-quantitativi, così come raccomandati in letteratura, al fine di valutare anche l’attività dell’équipe attraverso l’analisi dei dati raccolti e favorire in questo modo la ricerca educativa.
L’introduzione in una prospettiva futura della cartella educativa è da considerare l’unica modalità per strutturare e sistematizzare l’educazione nei vari contesti: servizio ospedaliero, ambulatoriale o di rete.
Infine la sensibilizzazione del personale infermieristico sull’importanza di documentare gli interventi educativi migliorerebbe la qualità dell’assistenza e consentirebbe di monitorare l’evoluzione del paziente durante il processo educativo.
L’Etp in ospedale è fondamentale poiché finalizzata a far acquisire ai pazienti, attraverso la partecipazione ad attività educative, competenze di autocura e di adattamento che consentono loro e ai familiari di gestire la malattia, di vivere nel modo più sano possibile e di mantenere o migliorare la qualità della vita ma, come sostiene De Marinis (2010) “se non viene documentata, non è stata fatta!?”