Costruzione di un percorso diagnostico assistenziale per i pazienti con problematiche tabacco-correlate

Il tabagismo rappresenta uno dei più grandi problemi di sanità pubblica a livello mondiale: secondo l’Organizzazione mondiale della sanità è la seconda causa di morte nel mondo. Nei paesi dell’Unione europea (Ue) ogni anno muoiono prematuramente a causa del fumo 650.000 persone. Secondo i più recenti dati della Commissione europea, benché il numero dei fumatori nella Ue sia in calo, un terzo degli europei fuma ancora. Nell’ambito delle attività di prevenzione, il Ministero della salute prevede tra i suoi mandati la protezione della salute dei non fumatori. Ad oggi il 26,7% dei piemontesi tra 18 e 69 anni dichiara di essere un fumatore. L’abitudine al fumo è più frequente tra gli uomini, interessando circa un uomo ogni tre (32,7%) e una donna ogni cinque (20,7%). Le differenze di genere sono presenti in tutte le fasce di età, ma risultano particolarmente marcate nelle fascia 25-34 anni, (uomini: 44,4%; donne: 21,1%). L’abitudine al fumo si struttura in età relativamente precoce, tra gli 11 ed i 17 anni. La fascia di età maggiormente interessata all’abitudine al fumo in Piemonte riguarda gli uomini fra i 30 ed i 44 anni (Oed, 2011). Entrando nel merito delle patologie il fumo è uno dei maggiori fattori di rischio nello sviluppo di neoplasie e di patologie cardiovascolari e respiratorie (Cdc, 2012).

I percorsi diagnostici terapeutici assistenziali: cronaca di un’esperienza
Il Percorso diagnostico terapeutico assistenziale/Profilo integrato di cura (Pdta/Pic) è uno strumento di governo clinico. Nel complesso delle sue fasi di definizione, costruzione, implementazione e monitoraggio, consente di strutturare e integrare attività e interventi implicati nella presa in cura attiva e globale del cittadino che presenta un problema di salute attraverso un approccio per processi. In un contesto multidisciplinare e su differenti aree d’intervento (ospedale, territorio, ecc.), il Pdta/Pic consente inoltre di valutare l’appropriatezza delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle raccomandazioni di riferimento e alle risorse disponibili. Permette inoltre la misura delle attività e il confronto dei risultati con indicatori specifici, conducendo al miglioramento di ogni intervento in termini di efficacia e di efficienza.
I principali obiettivi del Pdta/Pic proposto per fornire linee d’indirizzo semplici e applicabili su tutto il territorio regionale sono:

• costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up;
• individuazione della procedura operativa per la diagnosi e il trattamento dei pazienti;
• identificazione degli attori responsabili e dei ruoli all’interno del Pdta/Pic;
• identificazione di indicatori di processo ed esito per la verifica dell’implementazione del Pdta/Pic.

Le tappe di un’attività condivisa
Per la costruzione del Pdta/Pic sviluppato nel Dipartimento dipendenze 1 della Asl TO2 di Torino ci si è avvalsi delle “Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e Profili integrati di cura nelle Aziende sanitarie della Regione Piemonte” redatte dall’Agenzia regionale per i servizi sanitari (Aress). Il lavoro è durato da febbraio a giugno 2012. Per elaborare il documento è stato istituito un gruppo multi professionale ad hoc, composto da 2 educatori, 4 infermieri e uno psicologo, supervisionati dallo psicologo responsabile della qualità procedure protocolli di lavoro e dal direttore di Dipartimento. Il gruppo ha lavorato via mail, nonché confrontandosi in riunioni multi professionali programmate. Durante l’elaborazione sono stati analizzati e descritti:

• il percorso effettivo che descrive la realtà esistente, le maggiori problematiche e criticità individuate rispetto agli alcol correlati e dipendenze da sostanze legali in Piemonte;
• il percorso ideale che descrive le migliori pratiche di gestione tratte dalle linee guida e dalla letteratura di riferimento;
• il percorso di riferimento ossia il frutto del confronto fra realtà esistente e linee guida di riferimento.

Quest’ultimo percorso rappresenta quindi, mediante la definizione di una procedura operativa, la pianificazione logica e cronologica degli interventi fondamentali e ottimizzati. Esso rappresenta il percorso raccomandato e descrive le distinte fasi di lavoro del percorso diagnostico e di trattamento, le modalità e le attività relative alla presa in carico dell’utente, dal momento del suo contattato con il servizio, per realizzare un percorso terapeutico individualizzato. Prevede inoltre la descrizione delle attività svolte dal personale in ogni fase dall’accoglienza al follow-up.

Risultati
L’ambulatorio per la disassuefazione dal tabacco del Dipartimento dipendenze 1 della Asl TO2 di Torino, presente sul territorio dal 2004, ha attualmente in trattamento 118 utenti, di cui 10 prevalenti e 108 incidenti. Possono afferire all’ambulatorio, dopo prenotazione, tutti coloro che ritengono di voler smettere di fumare. Non occorre impegnativa medica, né pagamento di ticket. Le modalità di accesso dell’utenza al servizio e i relativi percorsi sono suddivisi in due aree che rimandano a procedure parzialmente differenziate (Figura 1).

Figura 1 – Modalità di accesso dell'utenza al Servizio

L’intero trattamento prevede l’alternanza medico-psicologo/farmaci-colloqui e ha una durata media di tre mesi per circa 12 incontri. Per gli utenti ricoverati presso i dipartimenti di Cardiologia e Neurologia dell’Ospedale Maria Vittoria che necessitano di un trattamento antifumo, esistono specifiche modalità di prenotazione direttamente dal reparto. Ogni processo di lavoro si compone di fasi logicamente e cronologicamente concatenate tra di loro (Figure 2-3).

Figura 2 – Flow chart area territoriale

Figura 3 – Flow chart area ospedaliera

Discussione e potenzialità
L’Agenzia regionale per i servizi sanitari (Aress) promuove l’adozione dei Pdta/Pic da parte delle Aziende sanitarie piemontesi. I problemi tabacco-correlati sono caratterizzati da elevata complessità assistenziale in termini di stabilità/instabilità clinica, comprensione/scelta, dipendenza/autonomia. La complessità assistenziale della persona affetta da problemi tabacco-correlati genera bisogni specifici e la necessità di piani assistenziali personalizzati. L’attuale assenza di infermieri nel Centro Antifumo determina una risposta limitata all’utenza. Il Servizio accoglie e valuta nuovi utenti dal punto di vista medico-psicologico, prevede trattamenti individuali e di gruppo. Nel Piano regionale antitabacco 2008-2012 l’assistenza e il supporto alla disassuefazione prevedono il coinvolgimento di numerosi attori e professionalità (Tabella 1).

Legenda:
DoRS: Centro di documentazione per la promozione della salute
RePES: Referenti Asl per la promozione della salute
SerT: Servizi per le tossicodipendenze
CAF:Centro antifumo
MMG: Medico di medicina generale
HPH: Health promoting hospitals
OED: Osservatorio epidemiologico dipendenze
CPO: Centro di riferimento per l’epidemiologia e la prevenzione Oncologica

In particolare l’infermiere potrebbe collaborare con il medico di medicina generale, lo psicologo, l’educatore, il personale medico/sanitario del centro antifumo e della rete ospedaliera. Tenendo conto delle specifiche competenze professionali sarebbe ipotizzabile, ad esempio un’accoglienza dei nuovi invii gestita dall’infermiere e dall’educatore professionale (figure attualmente non presenti nel Servizio). In particolare sono state individuate le attività con le quali l’infermiere potrebbe integrare il percorso con le proprie competenze specifiche:

• collaborazione con lo psicologo nella conduzione dei gruppi di sostegno, garantendo così la personalizzazione dell’assistenza, utilizzando la modalità di lavoro per obiettivi;
• gestione delle terapie farmacologiche, valutazione congiunta degli esiti per l’assistito, monitoraggio dei parametri vitali e dello stato di salute;
• somministrazione del test di Fagerström (Tabella 2);
• Counselling sanitario.

Secondo la revisione Cochrane (2011) gli interventi realizzati dal personale infermieristico (raccomandazioni e/o counselling) sono efficaci rispetto a nessun intervento. Poiché l’infermiere “…ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte” (Federazione nazionale Ipasvi, 2009), sarebbe auspicabile includere questi interventi tra quelli del servizio, in modo da poter essere offerti a tutti i pazienti, prevedendo anche la possibilità di dedicarsi al follow up e al recupero dei drop-out relativi ai trattamenti individuali e di gruppo.
La letteratura internazionale dimostra che per raggiungere risultati soddisfacenti, in particolare rispetto a persone con problemi cronici e ad alta complessità, è necessario implementare il modello organizzativo con la figura del case manager infermieristico (Park E. Kim C., 2008).

Conclusioni
L’osservanza del Pdta/Pic permette di raggiungere un buon risultato e di ottimizzare tempi e risorse da utilizzare al fine di una miglior pratica clinica. La mancanza di infermieri ed educatori andrebbe compensata poiché il Piano socio sanitario regionale 2012-2015 evidenzia il carattere unitario della gestione e dell’organizzazione della rete dei presidi e dei servizi attraverso il lavoro di gruppo e la massima integrazione multidisciplinare, mirando alla valorizzazione di tutte le professionalità. La complessità del fenomeno dipendenza rende necessaria la collaborazione, oltre che tra i diversi servizi territoriali ed ospedalieri, anche con i Medici di Medicina generale. La flessibilità operativa, ispirata ai principi della continuità terapeutica, dell’equità dell’accesso e dell’unitarietà del percorso assistenziale è una caratteristica imprescindibile del percorso. Il percorso declinato in fasi del Pdta/Pic migliora la qualità del servizio erogato all’utente ponendolo al centro del percorso, favorendo l’integrazione fra gli operatori, riducendo la variabilità clinica, contribuendo a diffondere la medicina basata sulle evidenze.