La gestione proattiva del rischio in sala operatoria: l’esperienza del gruppo operatorio di una Azienda Ulss veneta

La sicurezza del paziente è una delle sfide principali per i moderni sistemi sanitari. I dati della letteratura internazionale da anni evidenziano la gravità del problema degli eventi avversi in medicina, in termini di costi sia umani sia economici (Vincent, 2001).
Solo la piena consapevolezza di questo dato di fatto può condurre ad azioni concrete per un’efficace gestione della sicurezza.
Un programma di gestione del rischio utilizza diversi metodi e strumenti: l’analisi degli eventi avversi con metodi di tipo reattivo, l’analisi dei processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo proattivo. Secondo noi tra i differenti approcci possibili per la valutazione della qualità e della sicurezza del paziente, è da preferire quello di tipo proattivo. Tra quelli di tipo proattivo vi è il metodo Fmea/Fmeca che permette di identificare e prevenire problemi, sui prodotti o processi, prima che essi insorgano. La Fmea (Failure mode and effect analysis) è un’analisi di tipo qualitativo intesa a definire quello che potrebbe succedere (il modo di guasto errore) se si verificasse un difetto, una omissione, un errore; la Fmeca (Failure mode and critical effect analysis) aggiunge un percorso di tipo quantitativo orientato all’assunzione di decisioni operative coerenti. Comunemente, nel concetto di Fmea è implicito il significato di Fmeca.

La nostra esperienza
Nel periodo gennaio-giugno 2011, in seguito a un’analisi dei metodi di gestione del rischio, abbiamo deciso di sperimentare l’applicazione della tecnica Fmeca nel nostro blocco operatorio. Abbiamo perciò costituito un gruppo di lavoro composto di 3 infermieri, con esperienza lavorativa di almeno 3 anni all’interno dell’unità operativa, e dalla coordinatrice.
Il blocco operatorio è composto di 6 sale operatorie, ciascuna dedicata ad una specialità chirurgica (chirurgia, urologia, ortopedia, otorinolaringoiatria, neurochirurgia, ostetricia/ginecologia). Tutto il personale presta servizio, a rotazione, in tutte le sale.
L’esperienza triennale maturata all’interno del blocco ha permesso una conoscenza approfondita del processo, di conseguenza un’analisi dei modi di errore conforme alla realtà.
Si è proceduto alla scomposizione dell’intero processo operatorio in 5 macroattività (accettazione paziente; preparazione paziente; preparazione sala/équipe; esecuzione intervento; dimissione del paziente dalla sala) e in attività più semplici. Non sono stati presi in considerazione i processi di lavaggio/sterilizzazione ferri chirurgici e tutte le attività assistenziali inerenti l’induzione/mantenimento anestesia, in quanto saranno oggetto di studio futuro.
Per ciascuna attività si sono individuate le possibili modalità di errore, le cause e gli effetti degli errori. Ad ogni modo di errore sono stati assegnati dei pesi relativi a gravità G (gravità del danno che il paziente può subire in conseguenza all’accadimento dell’errore), probabilità P (frequenza di accadimento dell’errore), rilevabilità R (livello delle misure di controllo già presenti nel processo, che consentono di individuare precocemente gli errori). La scala numerica attribuita a ognuna delle 3 dimensioni va da 1 a 5 (Tabella 1).

Ciascun membro del gruppo ha valutato individualmente ogni attività; si è poi proceduto a calcolare una media dei valori attribuiti ad ogni dimensione da ciascuno dei soggetti. Successivamente si è calcolato l’Indice di priorità di rischio ( Ipr) moltiplicando GxPxR.
Dalla valutazione qualitativa sono emersi 81 modi di guasto/errore; con la valutazione di tipo quantitativo, invece, abbiamo potuto individuare i valori di Ipr. Il più elevato in assoluto è risultato di 64 e quello più basso è stato di 4.
Sulla base di questi risultati abbiamo definito le azioni di miglioramento da attivare per migliorare le attività con Ipr più alto: prioritariamente l’attenzione è stata posta all’attività relativa al conteggio dello strumentario chirurgico. In effetti in letteratura è molto alta l’attenzione a questo rischio, che può essere causa anche di decessi dei pazienti (Brown, 2005).
Il conteggio di tutti gli strumenti e dei dispositivi utilizzati va svolto prima, durante e dopo ogni intervento chirurgico, seguendo una procedura standardizzata e condivisa all’interno del blocco operatorio (Porteous, 2004). Per questa ragione, il primo passo è stato quello di definire una procedura per il conteggio dello strumentario, che ha integrato quella già presente per il conteggio delle garze, con l’introduzione di una checklist ‘conteggio ferri’ (Tabella 2).
Le azioni pianificate hanno riguardato sia i singoli operatori che il contesto organizzativo.

La procedura e il nuovo modulo con la checklist sono state presentate e condivise con gli infermieri del blocco operatorio.
In conformità a quanto prevede il metodo Fmeca, il gruppo di lavoro ha compiuto un controllo nel tempo delle azioni correttive adottate, allo scopo di verificare e garantire l’effettiva gestione del rischio. A distanza di 6 mesi dall’implementazione della procedura, sono stati presi in considerazione gli interventi d’elezione e d’urgenza svolti in un mese nella sala chirurgica del blocco operatorio: sono stati esclusi dalla valutazione tutti gli interventi effettuati in laparoscopia e quelli in cui non è avvenuta l’apertura della cavità peritoneale, retroperitoneale, pelvica e toracica.
Gli interventi valutati sono stati complessivamente 35: nell’88% dei casi è stato effettuato il conteggio ferri chirurgici secondo la procedura definita, utilizzando il nuovo modulo con la checklist ‘Conta garze e strumentario chirurgico’. Nel rimanente 12% (4 casi) i moduli presentavano errori metodologici nella compilazione (3 casi) o non erano stati compilati (1 caso). Ciò può essere riconducibile sia alla scarsa/inadeguata formazione degli infermieri coinvolti in quest’attività, sia alla freneticità dei tempi di lavoro della sala operatoria. Abbiamo perciò pensato di implementare ulteriori percorsi formativi rivolti a tutti gli operatori del gruppo operatorio, finalizzati ad aumentare e/o rinforzare conoscenze e responsabilità.
L’applicazione del metodo Fmeca ci ha inoltre consentito di evidenziare che nel conteggio strumentario chirurgico, come in molte altre criticità, la distorsione della comunicazione tra i professionisti emerge come causa concorrente al potenziale errore. La comunicazione tra operatori riveste un ruolo fondamentale all’interno della sala operatoria ed è un requisito cardine per il miglioramento della sicurezza dei pazienti (Lingard et al., 2004). Una comunicazione inefficace tra professionisti, durante l’intervento chirurgico, influenza negativamente gli outcome, specie nella prevenzione della ritenzione di garze, strumenti e altro materiale nel sito chirurgico (Riley et al., 2007).
Anche questo ambito, quindi, dovrà essere oggetto di azioni di miglioramento all’interno dell’organizzazione, per incrementare l’aderenza alla nuova procedura di conteggio strumentario chirurgico e, più in generale, i processi comunicativi che sono peculiari e trasversali a qualsiasi attività.