Chirurgia robotica: percorso formativo multiprofessionale e organizzazione di una sala operatoria multidisciplinare presso la Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

All’interno della Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, la chirurgia robotica urologica è una realtà consolidata da qualche anno. In virtù del suo ruolo di Istituto di ricerca e cura a carattere scientifico, la Fondazione ha ritenuto di implementare la chirurgia robotica anche in altri campi specialistici, ampliando l’utilizzo del robot anche in altri ambiti chirurgici. Si è quindi passati da un’organizzazione monospecialistica ad una plurispecialistica, scelta che ha comportato una selezione naturale di specialità chirurgiche già omologate per attitudini e riconosciute dalle linee guida internazionali: urologia pediatria, ginecologia, otorinolaringoiatria, chirurgia epatica, chirurgia toracica e chirurgia generale. Ogni contesto chirurgico ha reagito in modo differente: c’è stato chi, consapevole della utilità e del sicuro avvenire di tale tecnologia, ha subito risposto positivamente, trovando soluzioni per l’acquisto del materiale e selezionando casi per poter realizzare interventi chirurgici robotici; altri, invece, più titubanti per motivazione o per disponibilità economica, hanno temporeggiano nell’attesa di essere certi dei reali benefici derivanti da una scelta così importante.
Infermieri e personale di supporto afferenti ai blocchi operatori della Fondazione sono entrati da subito nei progetti di innovazione. Per quanto riguarda il gruppo professionale afferente al blocco operatorio dell’Unità operativa di urologia, sono state sfruttate le competenze acquisite e sviluppate in anni di utilizzo della tecnologia robotica: all’interno del gruppo è stata identificata un’infermiera esperta nell’utilizzo del robot, nella strumentazione degli interventi robotici assistiti e nell’assistenza intraoperatoria rivolta ai malati sottoposti a tali interventi. I colleghi di altri blocchi operatori sono stati coinvolti quali esperti dell’assistenza intraoperatoria durante gli interventi chirurgici che avrebbero iniziato ad essere eseguiti con il robot.
L’insieme delle competenze di un medesimo gruppo professionale afferente a specialità chirurgiche differenti, quindi, ha portato alla creazione di un’équipe infermieristica di sala operatoria multispecialistica e all’organizzazione di una sala operatoria multidisciplinare all’interno della quale, grazie alla tecnologia robotica, si sono realizzati interventi chirurgici non solo urologici. La formazione è sicuramente stata l’elemento chiave e di successo nella realizzazione del progetto. 

Costituzione di un’équipe multiprofessionale e realizzazione del percorso formativo
Gli infermieri selezionati svolgono la propria attività presso i blocchi operatori, sia come infermieri di sala che come infermieri strumentisti. Di ognuno sono stati valutati i requisiti e le potenzialità, optando per coloro che si sono distinti per dinamismo, conoscenza e motivazione. In particolare, il personale selezionato doveva possedere tra le caratteristiche professionali un’esperienza in chirurgia convenzionale e un’esperienza in chirurgia laparoscopica. Il definitivo reclutamento nel progetto è stato condiviso con i singoli, definendo con loro l’impegno richiesto.
Una volta selezionato e coinvolto il personale è iniziata la formazione, sviluppata con soggetti interni alla Fondazione, esperti in materia e con capacità didattiche e di coinvolgimento. A tale proposito, per la formazione degli infermieri, è stata indispensabile la presenza di un’infermiera tutor che ha affiancato i colleghi nell’apprendimento, assegnando progressivamente responsabilità fino ad ottenere un professionista autonomo. La figura dell’infermiere tutor è stata essenziale anche per l’organizzazione del programma formativo congiunto tra infermieri e chirurghi e per l’organizzazione della sala operatoria.
La formazione è stata suddivisa in lezioni frontali, training su modello inanimato e addestramento sul campo. La fascia oraria mattutina è stata destinata al training degli infermieri, mentre quella pomeridiana al training dei chirurghi. La formazione delle due figure professionali è stata parallela e non sovrapposta, allo scopo di concedere a entrambi un tempo congruo alle attività di apprendimento.
Al pomeriggio, una volta predisposta la sala da parte degli infermieri, subentrava l’équipe medica. Al fine di ottimizzare la curva d’apprendimento della chirurgia robotica è stato indispensabile sviluppare un programma formativo crescente e non statico, permettendo così l’aumento progressivo delle difficoltà e della conseguente autonomia. I chirurghi, affiancati da uno specialist, inizialmente hanno utilizzato un simulatore in gomma, sul quale sono stati applicati dei punti di sutura, al fine di prendere contatto con la diversa percezione tattile sui master e ritrovare confidenza con la tensione dei fili; successivamente i professionisti hanno provato a spostare degli oggetti per realizzare la forza esercitata e trasmessa ed, infine, hanno eseguito l’intervento chirurgico effettivo (colecistectomia, resezione epatica, altro) su modello inanimato.
L’esperienza formativa è continuata con l’addestramento sul campo, in contemporanea con l’organizzazione di una sala operatoria multispecialistica e multidisciplinare.
Durante l’esperienza formativa, le difficoltà più evidenti sono state rappresentate dal dover far collimare le attività lavorative, le scadenze, gli impegni e le esigenze di servizio con il programma formativo. I costi sostenuti sono stati una variabile importante per la realizzazione del progetto. 

Organizzazione di una sala operatoria multispecialistica e multiprofessionale
L’organizzazione della sala operatoria è stata possibile grazie alla sinergia nata tra il gruppo professionale esperto di chirurgia robotica urologica e i gruppi professionali afferenti alle altre specialità chirurgiche. La chirurgia epatica è la prima disciplina ad aver risposto positivamente al nuovo approccio chirurgico e ad esserci cimentata nella realizzazione di interventi di resezione epatica robotici assistiti. In particolare per la realizzazione del primo intervento, una settimana prima della seduta operatoria concordata si è svolta una riunione tra le seguenti figure professionali:

• chirurgo epatico e infermieri esperti di chirurgia epatica coinvolti nel progetto;
• chirurgo e infermiera tutor responsabili del progetto multidisciplinare;
• infermiere coordinatore del blocco operatorio di chirurgia epatica e responsabile dell’area dei blocchi operatori.

Durante l’incontro sono state concordate le modalità operative, sono state evidenziate le problematiche tecniche e si sono ipotizzate le possibili soluzioni; anche successivamente l’interfaccia tra i vari professionisti è stata costante per la condivisione di scelte e priorità. Fondamentale è stata la collaborazione fra le varie figure facenti parte del progetto e in ugual misura è stata importante la presenza dello specialist di elevata professionalità e disponibilità.
Per quanto riguarda l’allestimento della sala operatoria dedicata alla realizzazione degli interventi, il materiale necessario per la vestizione del robot è stato fornito dal blocco operatorio ospitante, mentre gli strumenti robotici specialistici sono stati acquisiti direttamente dall’Unità operativa di chirurgia epatica. Per ottimizzare il trasporto del materiale è stata creata una valigia robotica contenete tutto l’occorrente per l’assistenza al paziente e la strumentazione dell’intervento chirurgico: questo ha permesso di agevolare l’arrivo e il ritorno del materiale e ha facilitato l’organizzazione delle sedute operatorie successive. H anche garantito la sicurezza, in quanto tutto ciò poteva essere utile anche per interventi di chirurgia epatica a cielo aperto e laparoscopica, quindi da trasferire insieme al materiale robotico: questo anche in considerazione della lontananza fisica dei blocchi operatori uno dall’altro, oltre che dall’eventuale necessità di procedere, anche in urgenza, con approcci chirurgici tradizionali.
Per il conteggio delle vite degli strumenti è stata creata una modulistica differente da quella già esistente, poiché i dispositivi utilizzati sono diversi da quelli impiegati per la chirurgia urologica. Infine, è stato realizzato un protocollo operativo contenente la descrizione dell’intervento e dell’assistenza al paziente al fine di standardizzare i comportamenti e ottimizzare il risultato.

Risultati e conclusioni
Presso la Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, ad oggi sono stati operati con tecnologia robotica 281 pazienti sottoposti a diversi interventi chirurgici (Tabella 1).

* pazienti pediatrici 

L’équipe che si occupa di questa attività è multidisciplinare e multispecialistica; in particolare, per quanto riguarda l’assistenza infermieristica intraoperatoria, sono stati coinvolti e formati infermieri esperti sia in chirurgia robotica sia in diverse specialità chirurgiche, in grado di assistere pazienti in età adulta e in età pediatrica sottoposti a interventi robotici di diverso tipo.
Fisicamente, i pazienti sono stati operati all’interno di una sala operatoria dedicata alla chirurgia robotica, all’interno della quale ruotano varie specialità chirurgiche e conseguentemente diverso materiale e personale. L’équipe è sempre mista e vede congiunta la competenza di personale esperto sia per la parte tecnologica sia per la parte clinica; all’équipe è affidata la predisposizione della sala operatoria, il controllo del materiale necessario, l’assistenza intraoperatoria e la strumentazione dell’intervento chirurgico.
L’estensione dell’utilizzo della tecnologia robotica ad altre specialità chirurgiche oltre all’urologia ha portato all’ideazione di un modello organizzativo multispecialistico e multidisciplinare, che ad oggi è stato implementato con successo. Non solo, infatti, ha reso possibile l’esecuzione di interventi prima realizzati con approcci chirurgici tradizionali, ma ha anche ampiamente sviluppato il contributo professionale in un ottica di supporto reciproco, miglioramento continuo e condivisione delle competenze.
L’approccio organizzativo sperimentato con successo potrà essere utilizzato per ulteriori estensioni di utilizzo della tecnologia a disposizione. Ad oggi, infatti, si sono mossi solo i primi passi verso un vero e proprio polo robotico; la strada è ancora lunga, fatta di sospensioni per limiti culturali e soprattutto per una logica legata ai contenimento dei costi. La concretizzazione del progetto plurispecialistico è di fatto iniziata e poco alla volta sta prendendo forma; il tempo potrà dare torto o ragione del futuro di questa telechirurgia, che rappresenta una realtà oltreoceanica già esistente e consolidata, mentre nel nostro Paese ancora in via di sperimentazione.
Sicuramente l’esito atteso è un polo dedicato alla telechirurgia, con tutte le specialità integrate: ciò faciliterebbe la gestione organizzativa ed eliminerebbe tutte le problematiche legate al trasferimento del materiale necessario per ogni singola specialità chirurgica, a favore di una distribuzione delle risorse proporzionale, equa, diretta, controllata.