La Trombosi venosa profonda associata al catetere venoso centrale inserito perifericamente (Picc)


Il catetere venoso centrale inserito perifericamente (Picc – Peripherally inserted central catheter) consente di utilizzare gli accessi venosi per la somministrazione di sostanze tossiche, viscose e irritanti, come chemioterapici, nutrizione parenterale totale, antibiotici (Gonsalves, Eschelman et al., 2003). Il suo utilizzo si sta sempre maggiormente diffondendo, grazie alla relativa facilità e sicurezza nell’inserzione (Grove, Pevec et al. 2000), oltre che perché di norma è ben tollerato dal paziente.
Il Picc viene utilizzato come un catetere venoso centrale (Cvc) inserito in succlavia e giugulare, ma evita il rischio di complicanze meccaniche tipiche della puntura venosa centrale diretta, ad esempio il pneumotorace. Ha un minor rischio di complicanze batteriemiche legate alla colonizzazione della cute, provoca un minor discomfort, è più semplice da gestire e il suo inserimento ha costi minori.
Il Picc può essere inserito da infermieri formati all’inserimento, al riconoscimento e alla gestione di eventuali complicanze, nonché alla medicazione e al follow up dei pazienti.

Il problema
Una delle complicanze associate al Picc è la Trombosi venosa profonda (Tvp) degli arti superiori, che può causare perdita dell’accesso venoso e aumento del rischio di embolia polmonare. La Tvp si sviluppa entro i primi venti giorni dall’inserzione del Picc e in minima parte oltre il quarantesimo giorno (Ong, Gibbs et al., 2006).
La maggior parte delle Tvp rimane asintomatica e quindi la vera incidenza di questa complicanza non è nota e le sue cause risultano difficilmente identificabili. L’incidenza della Tvp associata a Picc oscilla tra il 3% e il 38% dei casi (Gonsalves, Eschelman et al., 2003; Grove, Pevec et al., 2000; Ong, Gibbs et al., 2006; Allen, Megargell et al., 2000).
L’incidenza varia in modo considerevole, in relazione ai numerosi fattori responsabili, tra cui:

  • il trauma della parete vasale provocato dall’inserzione del catetere;
  • l’abrasione dell’endotelio determinata dal movimento del catetere;
  • la localizzazione venosa e la durata della permanenza in sede (Allen, Megargell et al., 2000);
  • il tipo di paziente e il metodo d’inserzione;
  • l’occlusione venosa provocata da un calibro del catetere troppo grande rispetto a quello venoso.

A oggi i farmaci non vengono considerati specifici fattori di rischio, anche se l’insorgenza di Tvp è frequente nei pazienti oncologici in chemioterapia. D’altra parte, il cancro stesso è stato riconosciuto come fattore di rischio per la Tvp (Ong, Gibbs et al., 2006; Paauw, Borders et al., 2008).

La nostra esperienza
Alla luce delle indicazioni della letteratura abbiamo ritenuto opportuno quantificare l’incidenza di Tvp Picc correlata, nell’ambito delle Aziende Usl di Forlì e di Rimini, nelle quali sono attivi due centri dedicati alla gestione dei Picc, con Picc Team costituiti da medici ed infermieri formati ed addestrati.
In entrambe le aziende, il posizionamento di Picc avviene di norma in ambulatorio o, in caso di necessità, al letto del paziente, in osservanza dei criteri di asepsi, come raccomandato dalle società scientifiche internazionali. I dispositivi utilizzati sono in silicone, monolume e di calibro di 4F. L’incidenza di Tvp è minore con l’uso di dispositivi di calibro < 4F.
Il posizionamento dei Picc viene effettuato con metodica eco-guidata che consente di identificare le vene profonde, non visibili né palpabili, riducendo le complicanze legate al posizionamento, grazie all’uso di un ecografo dotato di sonde superficiali, lineari ed ad alta frequenza (7.5-9 mhz), finalizzato esclusivamente alla visualizzazione ed alla identificazione dei vasi sanguigni.
Al termine dell’impianto, viene eseguito un controllo radiografico presso il Servizio di radiologia diagnostica per verificare il corretto posizionamento dell’apice del Picc in prossimità della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro.
I pazienti sono sottoposti a controlli e a medicazione ovvero esecuzione a cadenza settimanale del lavaggio dei cateteri a punta chiusa con soluzione fisiologica e di quelli a punta aperta con eparina sodica, oltre al cambio della medicazione.
Il lavaggio dei cateteri e le medicazioni vengono effettuati da infermieri presso l’Uo di degenza quando si tratta di ricoverati o presso l’ambulatorio oncologico in corso di terapia se si tratta di esterni, oppure da infermieri dell’Assistenza domiciliare integrata al domicilio o dagli stessi caregiver addestrati all’esecuzione delle procedure.
Per quantificare l’incidenza di Tvp Picc correlata abbiamo svolto uno studio all’interno delle nostre strutture, coinvolgendo tutti i pazienti che tra ottobre 2009 e ottobre 2010 sono stati inviati in modo continuativo presso gli ambulatori, assistiti a livello domiciliare, ambulatoriale o in regime di ricovero, portatori di Picc per terapia infusionale. I pazienti sono stati seguiti per un periodo di sei mesi a partire dalla data dell’inserzione del catetere.
Abbiamo tenuto in considerazione: sesso, età, abitudine al fumo, patologia prevalente e patologie concomitanti, tipo di terapia infusa (antibioticoterapia, miscele nutrizionali, chemioterapia, con specificazione del tipo di chemioterapico), presenza d’infezione, terapia anticoagulante, tipo di catetere (mono o doppio lume, a punta aperta o a punta chiusa), materiale (silicone, poliuretano), calibro, lunghezza, sito di inserzione (vena selezionata, posizionamento dell’estremità del catetere), numero di venipunture necessarie all’inserzione), qualifica dell’operatore (medico, infermiere), durata della permanenza in sede.
Abbiamo inoltre considerato il tempo di comparsa della trombosi venosa sintomatica (data d’inserzione del Picc e data di comparsa dei sintomi), oltre al motivo della rimozione del catetere.
Settimanalmente, in occasione della medicazione del catetere, venivano rilevati dati relativi alla condizione della cute ed alla presenza di eventuali sintomi di Tvp: rossore, dolore edema dell’arto superiore, alterazione della sensibilità e della funzionalità, evidenza di circoli collaterali.
I sintomi segnalati direttamente dai pazienti venivano verificati dagli operatori del Picc Team nel corso della visita presso l’ambulatorio Picc, alla quale faceva seguito una consulenza specialistica da parte di un chirurgo vascolare o di un cardiologo, che verificavano il sospetto diagnostico mediante un’indagine ecodoppler.
Complessivamente abbiamo potuto osservare 274 pazienti: di questi, il 32% dei pazienti era di sesso maschile, di età compresa da 20 e 96 anni. Le motivazioni che hanno portato all’inserimento del Picc sono state neoplasie (97,5%), malnutrizione (1,8%) e altre patologie.
Il tipo di terapia infusa era costituita da farmaci chemioterapici (85.4%), da miscele per Npt o per idratazione (14.3%) e da antibiotici (un unico caso).
I Picc sono stati mantenuti in sede per tutta la durata dell’indagine e rimossi in caso di complicanze o di sospensione della terapia.
La Tvp si è manifestata in 10 casi, con un tempo di comparsa medio di 17,5 giorni dal posizionamento (minimo 10 giorni, massimo 215 giorni). I segni rilevati e considerati per porre il sospetto Tvp sono stati: il dolore nella totalità dei casi, il gonfiore del braccio nel punto di inserzione del Picc in 7 casi, il rossore della cute in prossimità del punto di inserzione del catetere in un caso. Tutti i casi sono stati trattati farmacologicamente e l’esito è stato favorevole.
Non abbiamo potuto correlare le variabili osservate con la comparsa di Tvp: il numero di pazienti osservati è stato contenuto, le molecole utilizzate e le associazioni sono state diversificate nei differenti cicli di terapia.
L’indagine ci ha comunque permesso di riflettere sulle modalità di gestione dei Picc nei diversi contesti assistenziali, sugli strumenti operativi utili, sulla necessità di uniformare, per alcuni aspetti, le procedure.

Si ringraziano per il contributo fornito alla raccolta dei dati: Desideria Argnani, Annalisa Curcio, Paola Liverani, Marta Mengozzi, Tatiana Pietrucci, Sabrina Pieller, Mimosa Granata.

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Bibliografia

Gonsalves C F, Eschelman D J, Sullivan K L, DuBois N, Bonn J. Incidence of central vein stenosis and occlusion following upper extremity Picc and port placement. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003 Mar-Apr;26(2):123-27. Epub 2003 Mar 6.
– Grove J R, Pevec W C. Venous Thrombosis related to peripherally Inserted central Catheter. JVIR, 2000; 11:837-40.
– Ong B, Gibbs H, Catchpole I, Hetherington R, Harper J. Peripherally inserted central catheters ed upper extremity deep vein thrombosis. Australasian Radiology 2006; 50: 451-54.
– Allen A W, Megargell J L, Brown D B, Lynch F C, Singh H, Singh Y, Waybill P N. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. JVIR 2000; 11(10):1309–131.
– Evans S et al. Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheter. Chest Vol 138 2010 Oct; issue 4.
– Paauw J D, Borders H, Ingalls N, Boomstra S, Lambke S, Fedeson B, Goldsmith A, Davis A T. The incidence of Picc line-associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008 32: 443-47.