Il progetto Eras: l’impatto sull’assistenza alla persona in urologia

Il progetto Eras – Enhanced recovery after surgery – ha come focus il recupero precoce della persona nel postoperatorio: i programmi che lo caratterizzano sono stati sviluppati al fine di minimizzare lo stress psico-fisico generato dall’intervento chirurgico (Wind et al., 2006). Più precisamente, lo scopo è garantire interventi chirurgici senza dolore e senza stress e favorire conseguentemente un recupero migliore del paziente nel postoperatorio, attraverso un approccio multimodale e multidisciplinare pianificato e coordinato (Kehlet et al., 2006). L’implementazione dei programmi Eras sottende un cambiamento radicale nell’approccio assistenziale e una rivisitazione di pratiche consuete e consolidate, quali ad esempio il digiuno preoperatorio, la gestione dei drenaggi, il posizionamento del sondino naso-gastrico.
L’intervento sul paziente è il risultato di una pianificazione che prevede il coinvolgimento diretto di un’équipe multi-professionale in cui l’infermiere può agire un ruolo di coordinamento importante: attualmente negli ospedali del Nord Europa i responsabili dei progetti Eras sono infermieri. Il contributo che l’infermiere può dare è essenziale per il successo di questa tipologia di programmi (Kehlet & Wilmore, 2005).

Il progetto Eras. La nostra esperienza
L’implementazione del progetto Eras nel nostro servizio ha avuto inizio da lavori di tesi e studi condotti dallo staff medico (chirurghi e anestesisti) relativamente all’intervento di cistectomia radicale con confezionamento di segmento ileale. Gli effetti di questo intervento nel postoperatorio si riflettono prevalentemente sulla gestione dell’alimentazione e, conseguentemente, sull’assetto nutrizionale e metabolico del paziente: un protocollo basato su prove di efficacia può contribuire alla riduzione delle complicanze associate all’intervento (Aslan et al., 2011).
La revisione della letteratura e gli studi condotti all’interno della nostra Uo hanno favorito la definizione di due differenti protocolli: un Protocollo cistectomia Gruppo 1, che prevede l’attuazione di interventi standard, e un Protocollo cistectomia Gruppo 2, che fa riferimento, anche se parzialmente, ai target Eras (Tabella 1).

Tabella 1 – Il confronto tra gli interventi previsti nel Protocollo Gruppo 1 e nel Protocollo Gruppo 2 (Fonte Maccagnano et. al., 2011).

Lo scopo della stesura e dell’applicazione dei due differenti protocolli è quello di valutare il decorso postoperatorio dei pazienti affetti da neoplasia vescicale, sottoposti a intervento di chirurgia maggiore addominale. La selezione dei pazienti e l’assegnazione al Gruppo 1 o al Gruppo 2 viene effettuata dal chirurgo al pre-ricovero o al ricovero in Uo in relazione alla valutazione dei dati anamnestici (anamnesi patologica remota, comorbidità, età, altro).
Nel Gruppo 1 rientrano soggetti sottoposti a intervento di cistectomia radicale con confezionamento di ureteroileocutanestomia secondo Bricker oppure confezionamento di neovescica trattati secondo le indicazioni standard riportate in letteratura:

• somministrazione della preparazione intestinale con antibiotici intestinali (paromomicina solfato, eritromicina stearato) nel corso dei giorni precedenti l’intervento chirurgico e lassativo osmotico nel corso della giornata precedente l’intervento chirurgico;
• approccio anestesiologico con oppioidi;
• posizionamento del Cvc e del Sng: quest’ultimo viene lasciato in sede fino alla ripresa della peristalsi con alvo aperto ai gas;
• nutrizione parenterale totale secondo schema standard a partire dalla prima giornata e ripresa graduale dell’alimentazione in relazione alle condizioni cliniche generali del paziente e, in particolare, alla ripresa della regolare canalizzazione.

Nel Gruppo 2 rientrano, invece, pazienti ai quali:

• non viene somministrata la preparazione intestinale nel corso dei giorni precedenti l’intervento chirurgico, ma solo un clisma evacuante la sera antecedente;
• non vengono utilizzati oppiodi ma un’anestesia per via peridurale;
• non viene posizionato un Cvc (ad esclusione dei casi in cui vi è difficoltà a reperire accessi venosi periferici). Il Sng viene posizionato in sala operatoria e rimosso nel corso della prima giornata postoperatoria;
• l’idratazione viene effettuata, in relazione alle condizioni cliniche e ai parametri ematochimici, con soluzione fisiologica, ringer, elettrolitica reidratante; vengono inoltre somministrate Carnitina 4g/die e Vit C 2 fl/die. A partire dalla terza giornata viene ripresa l’alimentazione per os (colazione: uno yogurt; pranzo: due budini; cena: due omogeneizzati di verdura o carne). Dalla quarta giornata l’introduzione di alimenti è graduale fino ad arrivare nelle giornate successive a una dieta libera.

I due protocolli si differenziano anche per quanto riguarda le modalità di preparazione preoperatoria e gli interventi assistenziali nella fase postoperatoria (Tabella 2).

Conclusioni
Il progetto Eras nasce con lo scopo di migliorare il decorso postoperatorio del paziente e l’organizzazione interna delle realtà cliniche e delle strutture ospedaliere. Rappresenta inoltre un percorso interessante e arricchente per ogni professionista che si trova a cooperare con le diverse figure e ad aumentare le proprie conoscenze in ambito clinico-assistenziale.
Nella nostra Uo questo progetto ha permesso di rivalutare in senso critico pratiche che fino ad oggi erano considerate routinarie, ma che probabilmente necessitavano di essere aggiornate alla luce delle migliori prove di efficacia disponibili. L’applicazione concreta di protocolli definiti, secondo i target Eras, sono di complessa attuazione nella realtà clinica quotidiana: ciò in parte anche perché nella nostra Uo i pazienti ricoverati e sottoposti ad interventi di chirurgia urologica maggiore hanno spesso storie cliniche molto complesse per le comorbidità presenti.
Nel prossimo futuro è nostra intenzione focalizzare l’attenzione soprattutto sulla fase preoperatoria, pianificando interventi educativi specifici e colloqui multidisciplinari, e sulla fase di follow-up del paziente con interventi mirati e coordinati tra i diversi professionisti.

Ringraziamenti
Si ringraziano la Dr.ssa Carmen Maccagnano e la Dr.ssa Antonella Crescenti per i propri elaborati messi a disposizione; si ringrazia il Dr. Federico Pellucchi per il prezioso supporto alla stesura del testo; si ringrazia il collega Dr. Umberto Casiraghi per il supporto, la supervisione e il proprio elaborato messo a disposizione; si ringrazia tutto lo staff infermieristico per la collaborazione.