Introduzione
Il nursing transculturale si è affermato come campo di studio specifico in molti aspetti della vita sanitaria, dapprima negli Stati Uniti e poi anche in altri Paesi.
Questa branca disciplinare, che sta percorrendo i suoi primi passi anche in Italia, può essere analizzata sotto differenti dimensioni:
- l’assistenza culturalmente adeguata verso l’altro, sempre più spesso proveniente da differenti contesti socio-culturali;
- una maggiore attenzione alle dinamiche di rispetto e collaborazione nel lavoro sanitario in team sempre più multietnici;
- un’attenzione verso i movimenti migratori e sociali del personale sanitario e degli infermieri, sia localmente che internazionalmente.
In questo contributo si cercherà di porre attenzione alle dinamiche della migrazione internazionale di infermieri, con particolare riguardo al fenomeno italiano, in costante ascesa e prevedibilmente ancora in incremento negli anni a venire, conseguentemente alla globalizzazione del mercato lavorativo sanitario (Kingma, 2008).
L’Organizzazione mondiale della sanità stima che ci siano circa 60 milioni di operatori sanitari nel mondo, di cui il 31,6% risiede nel continente americano, dove gli Stati Uniti comprendono una quota rilevante di professionisti sanitari (Who, 2006). Circa 60 Paesi in tutto il mondo si trovano oggi in carenza di personale sanitario, una carenza che ammonta a circa due milioni e 400 mila operatori sanitari tra infermieri, medici, fisioterapisti, logopedisti, altri. Tale trend, visto l’attuale deficit educativo a livello dei paesi avanzati, è destinato ad aumentare e porterà, se non controllato, a delle gravi ripercussioni nei Paesi meno sviluppati.
Nel medesimo tempo, in alcuni Paesi a sviluppo più avanzato, la disoccupazione e la sottoccupazione infermieristica costituiscono fattori critici di questa carenza mondiale e rappresentano una paradossalità. Il sistema italiano, che affronta gravi carenze infermieristiche in molti settori, non riesce ad impiegare il potenziale umano ritenuto necessario al funzionamento ottimale a causa di complessi fattori socio-storico-culturali. Tale paradosso accomuna Paesi a livelli di sviluppo diversificati. La carenza infermieristica spesso coesiste accanto a sacche importanti di disoccupazione professionale, dovute a politiche carenti che non enfatizzano il ruolo chiave della professione infermieristica. Questo soprattutto in relazione all’attuale transizione epidemiologica e demografica, con le conseguenti richieste assistenziale che ne derivano (Giarelli, 2003).
La mobilità internazionale degli infermieri (Kingma 2006), una volta solamente esperita tra Paesi più o meno industrializzati, è diventata più complicata, con nuovi orientamenti e schemi di mobilità in virtù della globalizzazione sanitaria.
La migrazione infermieristica è guidata da tre fattori: la globalizzazione, la forte richiesta di personale sanitario che si ha in alcuni Paesi (Stati Uniti, Gran Bretagna, Australia, Canada, altri) e fattori di attrazione/espulsione.
I fattori di espulsione (push) spingono un infermiere a voler lasciare il proprio Paese di origine. I fattori di espulsione identificati da Awases, Gbary, Chatora (2003) includono fattori economici (una remunerazione insufficiente), fattori istituzionali (mancanza di un lavoro specifico), fattori professionali (mancanza di opzioni di sviluppo di carriera) e fattori politici (instabilità socio-politica).
I fattori di attrazione (pull) attraggono un infermiere verso un Paese diverso da quello di origine, incoraggiando la migrazione infermieristica. Includono le opportunità per lo sviluppo professionale, l’aspirazione ad una migliore qualità di vita, una maggior sicurezza personale, un salario migliore e possibilità di apprendimento per tutto il corso della vita (Buchan 2001; Kingma 2001). Migliaia di infermieri migrano ogni anno in cerca di migliori situazioni occupazionali, di un migliore benessere economico, di una maggiore soddisfazione di carriera e sviluppo professionale.
La presenza degli infermieri stranieri in Italia
In un quadro di sempre maggior mobilità internazionale dei professionisti sanitari e degli infermieri in particolare, la migrazione da altri Paesi verso l’Italia di infermieri costituisce una parte sempre più importante del fenomeno. Al Nord la presenza di infermieri stranieri è doppia o tripla rispetto a quella rilevata al Sud. Gli stranieri non sembrano svolgere una funzione di sostegno strutturale del sistema al Sud, considerato che le loro presenze sono minori (4-5% del complesso degli iscritti) e si registrano proprio nelle Regioni con minore dotazione complessiva di infermieri (Sicilia, Calabria e Campania). Ciò va posto anche in relazione all’elevata disoccupazione a livello generale presente in queste stesse Regioni.
Relativamente alla provenienza dei nuovi iscritti stranieri (Tabella 1), l'analisi dei dati dal 2004 al 2008 mette in evidenza la larga prevalenza di infermieri rumeni. Nel periodo considerato, le iscrizioni di rumeni ammontavano a 7.670 unità, pari al 42,2% del totale delle iscrizioni di stranieri. Seguivano, ma a molta distanza, i polacchi, con 2.487 unità (13,7%); sempre nel 2010 ha cominciato ad emergere una forte contrazione degli infermieri provenienti dalla Polonia, che sono passati dalle 621 unità del 2006 alle 106 del 2010 (Fortunato, 2012).
Tabella 1 – Infermieri stranieri nuovi iscritti Ipasvi in numero assoluto per Paese di provenienza – periodo 2004-2008
(Fonte: Federazione nazionale Collegi Ipasvi, 2008)
Il peso crescente degli stranieri è reso evidente dalle ultime iscrizioni agli Albi provinciali Ipasvi: in soli tre anni, dal 2007 al 2010, il numero di infermieri stranieri in Italia è aumentato del 25%, ovvero quasi 8.000 unità (Fortunato, 2012).
Da tale quadro emerge come la migrazione infermieristica in Italia sia un fenomeno in stabilizzazione: in alcuni settori (Rsa, case di riposo, lungodegenze) la percentuale di infermieri stranieri è ormai preponderante. Ciò, oltre a portare una polifonia e una ricchezza di sguardi assistenziali, con assistiti e infermieri ormai esponenti di un pluralismo etnico, porta, nel contempo, problemi di integrazione in un team workforce caratterizzato da linguaggi semantici ed assistenziali diversi.
Verso un reclutamento etico dei professionisti sanitari
In una realtà infermieristica italiana dinamica e radicalmente cambiata nell’ultimo ventennio, ci deve essere equilibrio tra il diritto individuale di emigrare per trovare una migliore stabilità e opportunità di vita e la preoccupazione più utilitaristica di perdere prodotto interno lordo e lavoratori qualificati a beneficio di altri Paesi (brain drain). Nella seconda ottica la migrazione internazionale infermieristica minaccia la salute globale per l’impossibilità di erogare una assistenza in maniera equa (Icn, 2004).
La migrazione dei professionisti sanitari inficia l’abilità dei Paesi in via di sviluppo di far fronte ai loro impegni interni e compromette il loro sviluppo (Icn, 2004). La regolamentazione negli spostamenti di professionisti sanitari è ancora carente, anche se ci sono meccanismi di controllo di questi lavoratori, specialmente a livello europeo e tra Paesi con sviluppo avanzato. Comunque, la regolamentazione infermieristica dovrebbe essere implementata sia a livello continentale che internazionale, con un maggiore coordinamento, al fine di favorire la mobilità professionale garantendo nel contempo la qualità dei servizi offerti.
Haddad (2002) prospetta che gli infermieri che emigrano non abbiano il dovuto rispetto e dignità sul luogo di lavoro, a causa di pregiudizi da parte dei professionisti sanitari autoctoni, che li vedrebbero come outsider. Questo costituisce un elemento da considerare per ulteriori ricerche nel settore, vista l’elevata valenza etica dell’ipotesi sovraesposta.
L’International council of nurses (2007) afferma che gli infermieri che emigrano hanno un rischio elevato di vulnerabilità a causa dell’impossibilità di verificare i termini generali dei contratti di lavoro e la situazione occupazionale nel Paese ospitante. Inoltre, il riconoscimento internazionale delle qualifiche infermieristiche non è regolamentato a sufficienza, visti anche i diversi percorsi formativi esistenti nei vari Paesi. Chiaramente, una grande immigrazione di personale infermieristico da altri Paesi non sarebbe necessaria se, sia il Paese ospitante che quello offerente, facessero uno sforzo congiunto per migliorare le condizioni lavorative, i salari, il riconoscimento degli infermieri nei Paesi di emigrazione infermieristica.
A tal proposito, l’Icn (2010) ha evidenziato cinque aree di intervento prioritario per la ritenzione di personale e per ridurre l’impatto del turnover infermieristico. Le cinque aree sono strettamente legate ai seguenti interventi:
- politiche macroeconomiche di finanziamento a livello dei singoli Paesi e in cooperazione;
- pianificazione delle politiche della forza lavoro;
- ambienti organizzativi supportivi e una buona salute organizzativa;
- politiche di assunzione e ritenzione del personale, mettendo in luce le distribuzioni del personale all’interno di ogni Paese e le politiche di emigrazione del personale infermieristico;
- un’effettiva leadership infermieristica.
L’impatto della perdita elevata di infermieri da parte di un Paese può essere forte, in quanto i Paesi si ritrovano svuotati di expertise: di conseguenza tutti i cittadini di quel Paese avranno disuguaglianze anche notevoli nella fruizione della salute. Comprendere l’estensione e le cause del turnover orienta la pianificazione di strategie di ritenzione del personale, che possono essere comparate a livello di singoli Paesi e a livello organizzativo sanitario.
La ricerca nel settore (Aiken et al., 2002; Aiken et al., 2008; Sermeus et al., 2011) ha mostrato che gli infermieri vogliono rimanere nel loro posto di lavoro quando esistono opportunità di avanzamento di carriera, gli ambienti organizzativi sono supportivi e collaborativi, oltre a promuovere la salute organizzativa. Il ruolo chiave degli infermieri, già messo in risalto dall’Icn (2010), non potrà essere svolto se l’attuale mancanza di circa 2 milioni di infermieri a livello mondiale non verrà presto colmata.
Tra i vari fattori di scarsità di risorse umane per la professione infermieristica possiamo citare per i Paesi avanzati (Icn, 2010):
- un’elevata media dell’età della popolazione infermieristica;
- condizioni economiche e lavorative spesso non competitive ed inadeguate che conducono a stress e burn-out;
- una mancanza cronica di studiosi di infermieristica occupati stabilmente nell’accademia, con conseguente scarsa legittimazione epistemologica disciplinare.
Mentre per i Paesi in via di sviluppo i fattori implicati sono costituiti da:
- limitazioni economiche per l’educazione infermieristica;
- ostacoli burocratico-amministrativi alla formazione infermieristica;
- migrazione interna ed esterna verso Paesi economicamente più avanzati.
Il Manifesto per il rafforzamento del personale sanitario
La migrazione in un contesto di risorse umane sufficienti sarebbe un grande fattore di crescita e di arricchimento dei punti di vista e delle esperienze, persino una strategia per ridurre la disoccupazione o per migliorare la situazione economica. Ma in un contesto globale di scarsità di professionisti sanitari, il problema diventa rilevante per le realtà geografiche meno abbienti.
Sebbene l’International council of nurses (2005) creda che gli infermieri abbiano il diritto di migrare per le più svariate ragioni e ciò contribuisca a un maggiore sviluppo professionale e ad un arricchimento in cultura, allo stesso tempo riconosce che tale rilevante spostamento di professionisti dai Paesi più svantaggiati a quelli più ricchi incida negativamente sulla qualità dell’assistenza dei Paesi più poveri, depauperando forza lavoro qualificata nelle realtà che vengono così a trovarsi in forte carenza di forza lavoro.
In effetti l’International council of nurses sostiene una strategia che punta ad arricchire i professionisti per la loro mobilità temporanea, ma allo stesso tempo mette loro in luce le conseguenze che la loro prolungata permanenza all’estero potrebbe arrecare ai sistemi sanitari meno evoluti. Tale trend globale è sintomo di crisi dei sistemi sanitari e sottolinea la mancanza di una programmazione delle risorse umane sanitarie e di politiche di promozione delle condizioni lavorative per il personale coinvolto.
L’enfasi deve essere data, quindi, alle misure di ritenzione del personale sanitario nelle loro nazioni di origine, vista la complicata situazione economica a livello globale. Inoltre, in alcuni Paesi dove la dominanza medica, con conseguente scarsa autonomia professionale, è ancora presente (Hojat et al. 2003), ci sono gruppi di infermieri che decidono di non rimanere nel mercato del lavoro. La creazione, quindi, di ambienti di lavoro supportivi, con condizioni lavorative sicure e non demoralizzanti potrebbe incoraggiare un ritorno al lavoro di questi professionisti delusi e diminuire la carenza infermieristica stessa.
Il reclutamento di professionisti qualificati all’estero, in particolare dal cosiddetto Sud del mondo, praticato da molti Paesi europei oltre all’Italia, non può essere una soluzione alla cronica carenza infermieristica. L’Organizzazione mondiale della sanità ha riconosciuto l’importanza e la gravità della situazione, adottando nel maggio 2010 un Codice di condotta sul reclutamento internazionale di personale sanitario.
Da questo proposito nasce il Manifesto per il rafforzamento del personale sanitario[1], promosso e firmato da un gruppo di organizzazioni attive sul territorio italiano nell’ambito della cooperazione sanitaria, della sanità pubblica e delle migrazioni internazionali, tra cui anche la Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi.
Abbiamo una forte convinzione, suffragata dai dati Ipasvi, che l’Italia debba investire maggiori risorse nella formazione di un numero sufficiente di infermieri, per rispondere in modo autonomo ai propri bisogni, senza ricorrere al reclutamento attivo di professionisti nei Paesi che già ne hanno una grave scarsità. È anche necessario il rafforzamento dei sistemi sanitari di provenienza, al quale l’Italia può contribuire attraverso interventi di cooperazione internazionale. Solo così si potrà realizzare il diritto alla salute per tutti, in Italia e all’estero.
L’assistenza infermieristica nelle strutture sanitarie italiane è già oggi dipendente dalla presenza di infermieri stranieri, senza i quali le organizzazioni sanitarie avrebbero una grave carenza di personale a detrimento dell’assistenza al cittadino. La loro presenza rappresenta un’opportunità per il sistema sanitario italiano, che è possibile cogliere, tuttavia, solo se le loro competenze sono pienamente riconosciute e se le loro condizioni di impiego sono eque e non discriminatorie rispetto ai colleghi italiani.
Il Codice di condotta per il reclutamento internazionale di personale sanitario della World health organization (2010) trova quindi il proprio fondamento nel diritto alla salute per tutti, pone le basi per favorire pratiche di reclutamento eticamente accettabili e ha dato l’avvio alla realizzazione del Manifesto per il rafforzamento del personale sanitario: rispetto a quest’ultimo, ci piace sottolineare che gli stessi requisiti di accesso ai concorsi e le stesse condizioni contrattuali e di impiego debbano essere applicate senza discriminazione a tutti i lavoratori attivi nel sistema sanitario.
