Nutrizione parenterale totale, peso corporeo e rischio di mucosite del cavo orale nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e chemioterapia ad alte dosi

Il trapianto di midollo osseo (Bmt) aumenta il rischio di complicanze relative alle infezioni (gastroenteriche e sistemiche) che a loro volta sono in grado di aumentare le difficoltà di nutrizione e di gestione dei pazienti. Molti di loro presentano una significativa riduzione dell'appetito e quindi di calorie assunte, entro pochi giorni dal ricovero in ospedale, che è spesso associata con una diminuzione significativa del peso corporeo (Murray e Pindoria, 2008).
La nutrizione parenterale totale (Npt) nei pazienti sottoposti a Trapianto autologo di midollo osseo (Abmt) è una pratica diffusa e documentata in letteratura; viene impiegata come trattamento gold standard al fine di sopperire all’impossibilità di alimentarsi per vie naturali, per presenza di mucosite del cavo orale e per mantenere un’ideale apporto calorico.
In letteratura non è documentata l’efficacia e/o la correlazione della Npt rispetto al mantenimento del peso corporeo ed il rischio di sviluppare mucosite del cavo orale in questo tipo di pazienti. Al contrario sono presenti molteplici studi relativi a: l’impiego della Npt versus la nutrizione enterale (Szeluga et al., 1987); il supplemento di glutammina nella Npt (Ziegler, 2001); la valutazione dell’efficacia della somministrazione a medio o lungo termine della Npt (Hwang et al., 2001); gli effetti clinici e metabolici dei differenti regimi nutrizionali parenterali totali (Muscaritoli et al., 2002).
In occasione del Master in Evidence based practice e metodologia della ricerca clinico-assistenziale all'Università di Bologna, abbiamo ritenuto utile documentare la relazione tra Npt, peso corporeo ed il rischio di sviluppo di mucosite del cavo orale, considerando inoltre, alcuni parametri ematochimici in relazione alle complicanze relative al trattamento nei pazienti in Abmt.

La nostra esperienza
È stato condotto pertanto uno studio pilota, osservazionale retrospettivo, approvato dal Comitato etico dell’Istituto nazionale tumori Cro di Aviano (Cro-2009-17).
Sono state consultate 52 cartelle cliniche dei pazienti che rispondevano ai criteri di elegibilità (età superiore ai 18 anni, che al momento del ricovero per Abmt non erano in trattamento con Npt, con e senza infezioni correlate e patologie sistemiche di base), ricoverati dall’01/01/2008 al 31/03/2009 nella Soc di Terapia cellulare e chemioterapia ad alte dosi. Il campione è stato di convenienza.
La variabile Npt è misurata in relazione al tipo di Npt somministrata ed il corrispondente apporto calorico in Kcal. Il peso corporeo è espresso in kg. ed è stato calcolato l’indice di massa corporea (Bmi). Il grado di mucosite del cavo orale è stato misurato utilizzando la scala Radiation therapy oncology group (Rtog), che è parte della documentazione clinica della Soc. Sono stati rilevati inoltre parametri nutrizionali sia ematochimici (albumina, proteine totali, glucosio, sodio, potassio, cloro, calcio), sia relativi alle complicanze trattamento (vomito, diarrea, considerandone il numero di episodi nell’arco di tempo analizzato). I dati sono stati raccolti in quattro tempi (T) del decorso clinico del paziente, dall’accettazione alla dimissione:
T0: 1° giornata di ricovero per il condizionamento
T1: giornata dell’inizio della somministrazione della Npt
T2: 6° giornata dall’inizio della Npt
T3: 12° giornata dall’inizio della Npt
T4: giornata di dimissione dalla Soc

Esiti dell’esperienza
Sono stati arruolati 50 pazienti, le cui caratteristiche sono descritte nella Tabella n. 1.

Tabella 1 – Descrizione Campione

*linfoma di non Hodgkin; ** linfoma di Hodgkin; *** mieloma multiplo

La mucosite del cavo orale in tutte le variabili confrontata (Npt, peso, Bmi, patologia tumorale, e patologie concomitanti) non ha manifestato nessuna correlazione statisticamente significativa.
Nel confronto eseguito tra le diverse variabili, nei vari tempi di rilevazione dei dati, considerando un p-value significativo < 0.05 si osserva (Tabella 2):

• una riduzione statisticamente significativa del Bmi (escluso il tempo T4 nelle classi d’età ≥ 45 anni);
• una variazione statisticamente significativa della glicemia, ma clinicamente irrilevante in quanto il valore medio rientra nei limiti;
• variazioni statisticamente significative di albumina e proteine totali nei diversi tempi di rilevazione.

Tabella 2 – Variazione Bmi, glicemia, albumina e proteine totali nei T osservati

I test sono stati eseguiti confrontando i vari tempi con il tempo T0. Test utilizzato: Test di Wilcoxon per dati appaiati

Le correlazioni tra le complicanze relative al trattamento ed i valori ioniemici (sodio, potassio, cloro e calcio) risultano essere statisticamente significative in entrambe le complicanze solo per lo ione sodio (diarrea: rho ([1])= -0.16; p=0.02 ; vomito: rho= -0.18; p=0.01).

Aspetti assistenziali e conclusioni
La nutrizione nei pazienti che vengono sottoposti ad Abmt è di fondamentale importanza, talvolta potrebbe essere prioritaria ai fini del successo del trattamento. Tra i motivi più importanti va ricordato l’elevato rischio di sviluppo di mucosite del cavo orale (Niscola et al., 2007), a cui questi pazienti vanno incontro durante il trattamento, come causa strettamente correlata alla chemioterapia ad alte dosi ed alle complicanze relative ai trattamenti che non permettono un regolare assorbimento dei nutrienti a livello intestinale oltre agli episodi di emesi. Questo studio pilota suggerisce che non ci sia correlazione significativa tra le variabili principali dello studio (Npt, peso, Bmi e mucositi), anche se vanno tenuti in considerazione alcuni limiti dello stesso:

• il campione di convenienza non ha permesso una esaustiva valutazione di alcuni aspetti clinici ed analitici;
• nella raccolta dati sono state riscontrate notevoli difficoltà rispetto alla completezza, chiarezza e fruibilità della documentazione clinica, sia medica che infermieristica;
• non è stato possibile ottenere una misura precisa di alcune variabili principali dello studio (albumina e proteine totali) per tutte le classi di età in quanto nei tempi stabiliti per la raccolta dei dati questi risultavano mancanti.

Rispetto ai risultati ottenuti va sottolineato come la mucosite del cavo orale si correla alla variazione del Bmi. Nei pazienti che al ricovero presentano un Bmi vicino al limite (<20) bisogna porre attenzione dal punto di vista nutrizionale affinché il paziente non si trovi in una condizione di rischio. Rispetto all’ipotesi di correlazione degli indicatori di alcune variabili principali dello studio (albumina e proteine totali) l’analisi dei dati ha evidenziato variazioni durante il decorso clinico sia statisticamente significative sia clinicamente rilevanti, con valori che risultano inferiori ai limiti terapeutici. Pertanto il monitoraggio dell’albumina e delle proteine totali nei pazienti sottoposti ad Abmt deve essere sistematico. Inoltre, in relazione alla significativa correlazione tra le complicanze relative al trattamento (diarrea e vomito) e lo squilibrio elettrolitico relativo al sodio, anche il monitoraggio idroelettrolitico e i relativi interventi di integrazione sono fondamentali al fine di ridurre le complicanze ad esso correlato in caso di squilibrio.
In conclusione, emerge la necessità di effettuare la valutazione nutrizionale dei pazienti in Abmt in modo sistematico. Il fenomeno oggetto di studio inoltre merita ulteriori approfondimenti con altri studi anche multicentrici relativi alla prevenzione e trattamento delle mucositi.

Ringraziamenti
Il nostro sentito ringraziamento va al Prof. Paolo Chiari e al Gruppo del Centro studi Ebn dell'Ospedale Sant'Orsola-Malpighi per averci seguito nello studio.