Il processo di pre-dialisi riduce i costi e i tempi d’inizio della terapia dialitica?

L’ambulatorio di Pre-dialisi dell’Azienda ospedaliera di Pesaro prende in carico i pazienti affetti da Insufficienza renale cronica (Irc), inviati o meno dal medico curante, con un quadro clinico avanzato e contraddistinto da valori di creatinina >4-5 mg/dl e ridotta clearance della creatinina (15-20 ml/min).
Per follow-up pre-dialitico si intende il periodo di tempo durante il quale il paziente è controllato periodicamente al fine di una valutazione dello stato clinico, psicologico, sociale ed attitudinale (Hakim, 1995). Esso è utile nel determinare la scelta della terapia sostitutiva più idonea e si avvale di figure professionali quali coordinatore infermieristico, infermiere, dietista, assistente sociale, nefrologo.
Presso l’ambulatorio è stata condotta un’indagine al fine di:

1. definire il tempo che intercorre tra l’entrata del paziente nel percorso di pre-dialisi e l’inizio della terapia dialitica, correlato alla velocità del filtrato glomerulare medio (Vfg);
2. valutare la compliance al percorso da parte del paziente;
3. verificare i costi conseguenti al ritardo di inizio della terapia dialitica.
    

Sono state pertanto analizzate in maniera retrospettiva (2008 e 2009) tutte le cartelle dei pazienti che presentavano le seguenti caratteristiche:

• pazienti con Vfg inferiore a 15 ml/min (IRC di stadio 5°);
• pazienti con Vfg inferiore a 20 ml/min (IRC di stadio 4°);
• pazienti con Vfg compreso tra 60 e 20 ml/min (IRC di stadio 2° e 3°);
• pazienti provenienti dal Pronto soccorso (Ps) o dal 118 e pazienti inviati dai medici di medicina generale (Mmg).
   

La cartella integrata di pre-dialisi contiene informazioni di carattere clinico, assistenziale, lavorativo, nutrizionale, sociale, ambientale e psicologico del paziente; è uno strumento efficace che migliora la comunicazione fra gli operatori del team e consente la valutazione delle prestazioni erogate in termini di qualità, efficacia, efficienza e economicità.

La nostra esperienza
Nel 2008 i pazienti entrati in dialisi sono stati 31: 10 hanno intrapreso il percorso di Dialisi peritoneale (Dp) e 21 di Emodialisi (Hd). Di questi, 5 erano conosciuti come pazienti acuti, 7 come pazienti acuti e provenienti dal Ps, 19 erano nel programma di pre-dialisi.
Nel 2009 i pazienti entranti in dialisi sono stati 35: 14 hanno intrapreso il percorso terapeutico in Dp, 21 in Hd. Di questi, 9 erano conosciuti come pazienti acuti, 7 come pazienti acuti e provenienti dal Ps, 19 erano nel programma di pre-dialisi.
Nel 2008 l’età dei pazienti era compresa tra 65 e 28 anni (età media di 55+/-4 aa), tra 66 e 30 anni (età media di 57 +/- 6 anni) nel 2009. I pazienti del 2008/2009 sono stati stratificati in base alla terapia scelta, emodialisi (Hd) o dialisi peritoneale (Dp), all’età, al sesso e al tempo di follow up. Inoltre sono stati evidenziati i pazienti che durante il processo di follow up hanno abbandonato il programma (Tabella 1).

Tabella 1

È stato calcolato il tempo di durata del percorso di pre-dialisi dei 66 pazienti presi in esame nel biennio 2008/2009, correlandolo al valore del Vfg medio (Tabella 2).

Tabella 2

Dai dati della tabella si evince che se i valori del Vfg si mantengono nel range di 20 ml/min, il periodo in cui il paziente rimane nel percorso di pre-dialisi è notevolmente superiore (5 anni) rispetto a coloro che hanno un Vfg < a 15 ml/min (1 anno).
Nelle tabelle 3 e 4 sono illustrati i costi medi relativi ad un paziente per settimana di trattamento, considerando tutti i tipi di terapia dialitica (Hd, Dp) e predialitica.
Tali costi sono stati calcolati in base ai dati del Censis (2007) e facendo riferimento a una pubblicazione tra quelle indicate sul sito del Centro di farmaco-economia dell’Università degli studi di Milano[1]  (Szucs et al., 1997).
I risultati indicano che mettendo in atto tutte le attività presenti all’interno del percorso di pre-dialisi si può raggiungere un notevole risparmio economico.

Tabella 3

Tabella 4

Conclusioni
Il programma terapeutico di pre-dialisi, considerando tutte le sue fasi, ha comportato fino ad oggi un considerevole investimento in termini formativi, organizzativi e assistenziali. La nefropatia cronica, infatti, risulta essere rallentata nella sua evoluzione in quanto si ha una riduzione di due anni del tempo d’inizio della terapia dialitica.
La scelta dialitica è definita con maggior responsabilità da parte del paziente attraverso le conoscenze acquisite durante il percorso, così come da una buona qualità assistenziale, garantita dalla corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (Dm 739/94).
Le criticità emerse della scarsa compliance e/o delle complicanze acute insorte sono state risolte con azioni di miglioramento, inserendo le attività nella scheda di budget della Dialisi:

1. raggiungimento del valore di 55% dato dal rapporto tra il numero dei pazienti programmabili che hanno seguito il programma di pre-dialisi e il numero totale dei pazienti;
2. riduzione al 20% dei pazienti non noti con inizio acuto che accedono attraverso il Ps o 118 attraverso la sensibilizzazione dei Mmg e gli specialisti rispetto al numero totale dei pazienti;
3. contenimento nella soglia del 25% dei pazienti noti con inizio acuto rispetto al totale dei pazienti trattati per quanto attiene ai pazienti già seguiti in ambulatorio pre-dialisi e divisionale.

La quantificazione dei costi medi per settimana di trattamento ha prodotto risvolti positivi per quanto riguarda la gestione dell’uremia terminale e la qualità di vita del paziente, con una riduzione dei giorni di degenza, dei costi e delle complicanze acute.
I risultati ottenuti sono in linea con quelli della letteratura, che indicano (Cianciaruso, 2007): per pazienti inseriti con Vfg di 15 ml/min un guadagno di 1 anno di dialisi; per pazienti inseriti con filtrato inferiore a 25 ml/min il guadagno di 2 anni e la permanenza in pre-dialisi di 5-7 anni.
Infine si vuole sottolineare il ruolo e le responsabilità attribuiti all’infermiere nel contesto organizzativo del percorso di pre-dialisi:

1. educatore terapeutico per stipulare il contratto e concordare gli esiti da raggiungere e le modalità di questi con il paziente (Marcolongo, 2000);
2. gestore della formazione/informazione del paziente per l’avvicinamento alla terapia sostitutiva (considerando sempre il disagio psicofisico del paziente stesso). Obiettivo finale del percorso formativo/informativo è il raggiungimento, da parte del paziente, di un livello di competenze che gli permetta di evitare le possibili complicanze e/o individuarle e segnalarle il più precocemente possibile;
3. coach per il paziente verso il suo stress e i suoi problemi, sostenendolo verso benessere e accompagnandolo a sentirsi protagonista della situazione e non soggetto passivo.

È inoltre importante che l’infermiere:

• fornisca conoscenze teoriche per stimolare l’adesione alla terapia dietetica e farmacologica e per promuovere l’attività fisica;
• valuti il grado di raggiungimento delle conoscenze e i comportamenti di sicurezza rispetto la malattia.

Lo strumento della cartella integrata di pre-dialisi è di fondamentale importanza per avere una visione olistica del paziente; fornisce soprattutto la possibilità di seguire, passo per passo, le tappe del percorso compiuto da ogni paziente, registrando le eventuali complicanze insorte inerenti alla patologia o intercorrenti.
La cartella contiene informazioni riguardo il livello della qualità assistenziale erogata e permette l’individuazione di criticità a livello organizzativo, che andranno risolte attraverso l’implementazione di azioni di miglioramento (es. formazione).
 

Note:
[1]  http://www.sefap.it/farmecon/