I PICC per i pazienti oncologici

La gestione degli accessi venosi è clinicamente rilevante, considerando che oggi si ricorre all’utilizzo di aghi cannula periferici per la somministrazione di qualsiasi farmaco. Il risultato di questa scelta terapeutica determina spesso la rapida riduzione di vie venose agibili, con conseguente incremento delle venipunture, del disagio del paziente nonché del rischio di possibili danni. In particolare ciò comporta la riduzione della possibilità di portare a termine le terapie indicate nei tempi e nei modi prescritti e corretti. L’utilizzo continuativo e reiterato di vasi periferici aumenta peraltro il rischio di stravaso di farmaci potenzialmente pericolosi (ad esempio vescicanti).
Le linee guida mirate indicano che la via periferica, con ago cannula o Midline, può essere usata solo per infusione di farmaci non vescicanti ovvero di farmaci con ph compreso tra 5 e 9 e farmaci non iperosmolari (Bard Access Systems, 2003; Registered Nurses Association of Ontario, 2004). L’uso di Midline o Picc (vedi box) è raccomandato anche con farmaci che teoricamente possono essere infusi per via periferica, se è previsto un tempo di infusione superiore a 6 giorni (Centers for Disease Control and Prevention, 2002).
Nel servizio di Oncologia del Presidio ospedaliero di Vittorio Veneto fino al 2007 venivano impiantati solo cateteri venosi centrali (Cvc) tunnellizzati o totalmente impiantati (port-a-cath) per le terapie oncologiche che comportano l’uso continuativo di un accesso venoso, o in quei pazienti con scarsissimo letto venoso in cui si può arrivare fino a 3 o 4 tentativi di incannulamento a seduta. Negli altri casi si ricorreva invece ad un accesso venoso periferico. I Cvc erano posizionati dai medici del servizio anestesia, che garantiva, e tuttora garantisce, due impianti alla settimana per il servizio.
Dal 2000 al 2007 si sono registrati:

• media annua di nuovi pazienti visitati: 770;
• media annua di nuove terapie chemioterapiche antiblastiche (comprese terapie con chemioterapici orali): 315;
• media annua di Cvc impiantati: 83 (26% di nuovi pazienti che iniziano chemioterapie annualmente, considerando un campione di 100 cartelle annuali visionate).

Si può fare meglio col Picc team
Nel 2008 un gruppo di infermieri ha iniziato a mettere a fuoco le esperienze dei Picc team (Pt) italiani, in particolare quelle dei colleghi di Roma e Modena, tenendo anche presenti gli studi pubblicati dalla Infusion Nursing Society [1] e dalla Vascular Access Society [2]. Il gruppo ha quindi analizzato la situazione all’interno delle unità di degenza di Medicina e di Oncologia per quanto riguardava la gestione della terapia infusionale in genere, mettendo in rilievo i molti limiti operativi derivanti dall’utilizzo di accessi venosi periferici con aghi e aghi cannula tradizionali. Da questa serie di discussioni e approfondimenti si è consolidato il progetto di un Pt per il nostro ospedale, composto da infermieri e medici.
Il team è stato addestrato da un istruttore esterno esperto delle metodiche di posizionamento di Picc e Midline. La formazione, teorica ma soprattutto pratica, è durata 3 mesi. Dal 2009 i professionisti formati, 3 infermieri nella UO di Oncologia e 4 infermieri ed 1 medico nella UO di Medicina, hanno iniziato a tenere corsi rivolti a tutto il personale infermieristico dell’Ulss 7; altri 6 infermieri si sono poi aggiunti al team aziendale.
Nel 2009 il nostro Pt ha gestito impianti per i servizi dell’ospedale, per le case di riposo, per l’assistenza domiciliare integrata e per il nucleo di cure palliative. Nel 2010 la richiesta di impianti è ulteriormente aumentata (Tabella 1).
Nel 2010 il numero di nuovi pazienti e di nuove terapie è rimasto pressoché invariato, ma sono stati impiantati 170 Cvc/Picc (50% circa di nuovi pazienti che iniziano chemioterapie annualmente).
Questi risultati sono stati possibili grazie all’introduzione dei Picc ed al loro posizionamento da parte degli infermieri.
Il percorso, costruito e condiviso con i medici dell’UO di Oncologia, si è sviluppato in vari punti:

1. individuazione del problema (flebiti, stravasi, non allineamento alle linee guida internazionali);
2. identificazione della soluzione (aumento degli impianti di Cvc con l’utilizzo dei Picc, affidato agli infermieri per ridurre le liste di attesa);
3. addestramento degli infermieri;
4. aggiornamento dei medici, con il contributo degli infermieri esperti, sulle caratteristiche e potenzialità dei Picc;
5. identificazione integrata (medici ed infermieri) dei pazienti candidati al Picc: pazienti con prescrizione di terapie con vescicanti, in particolar modo con micine; pazienti con scarso letto venoso periferico canditati a terapie di durata attesa di 6 mesi o meno.

La gestione del patrimonio venoso è gestita in modo integrato con i medici ed è così articolata:

MEDICO

• richiede valutazione letto venoso, se possibile durante lo svolgimento della visita nella quale viene spiegata la terapia, o richiede direttamente l’impianto Picc se il paziente rientra già nella categoria di paziente candidato secondo quanto sopra descritto.

INFERMIERE

• prende in carico il paziente, se possibile già a partire dalla visita medica;
• si occupa dell’informazione al paziente, integrandosi con il medico, in merito a: motivazioni della necessità di utilizzo di un accesso venoso centrale; caratteristiche del Picc; motivazioni della proposta e possibili alternative; modalità di impianto e possibili complicazioni di un Cvc/Picc durante e dopo l’impianto; modalità di gestione del presidio. Assicurandosi della comprensione dei messaggi forniti, si procede alla sottoscrizione del consenso informato;
• programma ed effettua l’impianto del Picc; esegue i controlli post-impianto e documenta tutti i dati relativi all’impianto; registra i dati pertinenti a fine statistico;
• illustra la gestione domiciliare al paziente e/o al caregiver;
• gestisce il presidio e le eventuali complicanze;
• rimuove il presidio quando indicato.

Conclusioni
L’esperienza è stata fino ad ora più che positiva, l’utilizzo di questi presidi ha portato molti benefici:

• una maggior sicurezza nella somministrazione dei farmaci antiblastici;
• una notevole riduzione delle venipunture ripetute ai pazienti;
• la conseguente riduzione di lesioni cutanee e di flebiti superficiali;
• la riduzione di flebiti chimiche da farmaco;
• la riduzione dei disagi causati al paziente.

È anche migliorato il lavoro in equipe con i medici, con il riconoscimento delle specificità dell’infermiere nella scelta e gestione della corretta via di somministrazione e del corretto presidio.
Dai nostri dati in merito alle cause di rimozione dei Picc impiantati nel 2009 nei pazienti oncologici si evince la quasi assenza di infezioni (Tabella 2).
I prossimi step che ci ripromettiamo consistono in:

• pubblicazione di un protocollo;
• verifica del gradimento del paziente;
• formalizzazione del Pt in Azienda.

Cosa sono i Picc e i Midline? Il Picc (Peripherally Inserted Central Catheters) è un catetere venoso centrale a inserzione periferica: in ordine di priorità, basilica, brachiale, cefalica. L’estremità interna viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Come gli altri Cvc, può essere in silicone o poliuretano, a punta aperta o a punta chiusa ed a uno o più lumi (1). Vantaggi e Svantaggi dei Picc versus Cvc Vantaggi dei Picc Svantaggi dei Picc – Minore incidenza di complicanze meccaniche all’inserzione – Necessità di vene periferiche agibili – Minore incidenza di complicanze infettive   – Esperienza specifica degli operatori (impianto/gestione) – Maggiore facilità di medicazione   – Aumento del rischio di mal posizionamenti primari (punta in giugulare, in succlavia contro laterale) e tromboflebiti locali – Ideali nel paziente con tracheostomia (exit site allontanato dalle secrezioni)   – Non sostituibili su guida (se punta chiusa) – Minori costi di inserzione (inserzione infermieristica) – Durata limitata nel tempo* – Flusso limitato (alta resistenza)    *3/6 mesi, anche se tale limite è in revisione   Il Midline è un catetere periferico e quindi non arriva in una vena centrale (vena cava) come il Picc (Bard Access Systems, 2003). Per il resto ne assume le stesse caratteristiche tecniche ma ha ovviamente un tempo di permanenza inferiore. Le tecniche di impianto sono praticamente le medesime per entrambi i presidi, con la differenza che il Picc necessita di una misurazione per determinarne la lunghezza e di un controllo con Rx torace per valutare la posizione della punta. L’utilizzo di Picc 4 french monolume a punta chiusa ha permesso nella nostra esperienza la gestione della terapia infusiva in sicurezza, anche laddove svolta a domicilio dal paziente o dal caregiver.   Picc Midline Picc

Tabella 1 – Impianti effettuati nel 2009-2010 dal Picc team

Tabella 2 – Cause di rimozione dei Picc impiantati in oncologia nel 2009 (dati al 31 dicembre 2010)