Un articolo molto recente di J. Needleman e collaboratori, apparso sul prestigioso New England Journal of Medicine nel marzo di quest’anno, apporta un contributo autorevole al dibattito sulle caratteristiche degli organici infermieristici (in inglese staffing[1]), soprattutto sulle ricadute di queste caratteristiche sugli outcome degli ospedali. La ricerca internazionale su questo argomento si sta occupando da qualche tempo di dare delle risposte a domande quali: “la qualità e la quantità degli organici infermieristici hanno delle influenze sulla qualità dell’assistenza erogata ai pazienti? Quali sono gli effetti misurabili di organici con presenze di infermieri al di sotto di certi standard? Quali sono gli effetti di rapporti diversi fra infermieri e operatori di supporto?”
Needleman, che lavora presso il Dipartimento dei servizi sanitari della Facoltà di Salute pubblica dell’Università della California a Los Angeles, è un ricercatore che si interessa da tempo di organici degli infermieri. Già nel 2002 aveva pubblicato, sempre sul New England, un altro articolo che cominciava ad analizzare il problema[2].
In estrema sintesi, i risultati dello studio di Needleman e dei suoi collaboratori indicano che il tasso di mortalità e la probabilità di andare incontro ad eventi avversi legati alla degenza in ospedale (soccorsi mancati, infezioni, cadute, lesioni da pressione, ecc.) aumentano quando gli organici ospedalieri hanno una presenza di infermieri al di sotto di determinati standard e quando gli infermieri si trovano a fronteggiare elevati turnover di pazienti. Questa conclusione, che può sembrare banale per gli infermieri che vivono quotidianamente i problemi legati alle caratteristiche degli organici nei quali sono inseriti, nel lavoro di Needleman è corroborata da consistenti dati statistici; l’argomento è, senza ombra di dubbio, di importanza cruciale anche per il nostro Paese.
La letteratura internazionale sull’argomento sta cominciando a diventare considerevole per ampiezza e qualità degli studi. Per citarne solo alcuni tra i più importanti, possiamo ricordare, ad esempio, gli studi che confermano la presenza di una relazione diretta fra consistenza numerica degli organici infermieristici e:
- mortalità dei pazienti (Aiken et al.; 2002, Cho et al.; 2008, Kane et al. 2007; Mark et al., 2004; Needleman et al., 2002; Sales et al., 2008);
- eventi avversi, quali le infezioni contratte durante la degenza, le lesioni da pressione, le cadute e i soccorsi mancati (Lang et al., 2004; Lake, Cheung, 2006; Needleman et al, 2002);
- altre misure di qualità (Kane et al., 2007; Kutney-Lee A., 2009).
Needleman e collaboratori in quest’ultima pubblicazione hanno esaminato, con uno studio osservazionale, i dati provenienti da un grande ospedale universitario statunitense. Sono stati esaminati i dati dei ricoveri dal 2003 fino al 2006, ad esclusione di quelli di pazienti pediatrici, ostetrici, psichiatrici e di riabilitazione. Sono state selezionate quindi 43 Unità operative (di degenza ordinaria, di area critica e di semi-intensiva). Per ogni Unità operativa sono stati ricavati i dati di condizioni cliniche e di durata della degenza dei pazienti, oltre alla durata e alla composizione di ogni turno. Il campione finale è rappresentato da 197.961 ricoveri e da 176.696 turni.
L’indagine si è svolta in uno dei migliori ospedali universitari statunitensi, classificato come magnet-hospital e con organici infermieristici fra i più elevati del paese[3]. La mortalità attesa per questo ospedale è una delle più basse della media degli ospedali statunitensi.
La letteratura indica che quando il carico di lavoro infermieristico è elevato, diminuisce la sorveglianza dei pazienti e aumenta il rischio di eventi avversi. Per misurare gli effetti dell’esposizione dei pazienti a turni con carichi di lavoro elevati, gli Autori hanno costruito degli indicatori di organici al di sotto del numero programmato e con elevato turnover di pazienti, fattori che contribuiscono all’aumento del carico di lavoro degli infermieri. Nell’articolo si fa riferimento a un monte-ore ottimale di presenza degli infermieri per ogni turno: gli effetti sui pazienti sono generati quando gli infermieri sono presenti per delle ore inferiori al monte-ore ottimale[4]. Si sono contati quindi tutti i turni nei quali gli infermieri erano dedicati all’assistenza diretta al paziente per un numero di ore maggiore di 8 al di sotto dell’organico programmato (per esempio: se numero di ore di presenza di infermieri programmate per un turno = 24, e numero di ore di presenza effettiva di infermieri = 14, il turno è contato come presenze infermieristiche inferiori al programmato).
Poiché è del tutto evidente che la domanda di assistenza infermieristica aumenta se vi è un alto numero di ammissioni, di trasferimenti e di dimissioni, gli Autori hanno rilevato anche il turnover dei pazienti; un turno è stato considerato come ad alto turnover quando la somma di tutti i movimenti dei pazienti nel turno è risultata uguale o superiore alla media più una deviazione standard dei movimenti dei pazienti per ogni turno.
In un ospedale con una storia di organici superiori alla media e con un tasso di mortalità che è sostanzialmente inferiore a quello atteso in base al suo case mix, gli Autori hanno notato che il rischio di morte aumenta con l’esposizione a turni con ore di presenza infermieristica inferiori di almeno 8 ore rispetto al monte-ore programmato oppure con turni nei quali il turnover dei pazienti è molto elevato. Lo studio dimostra che il rischio di morte aumenta del 2% per ogni turno con presenze al di sotto del monte ore programmato e del 4% per ogni turno con elevato turnover.
Gli Autori sottolineano l’importanza della flessibilità nella determinazione dei numeri degli organici, in modo che gli infermieri presenti possano soddisfare al meglio le necessità dei pazienti nel proprio turno. Gli Autori sostengono inoltre che i modelli di costruzione degli organici infermieristici che rendono possibile l’adattamento costante, turno per turno, delle presenze degli infermieri in relazione alle caratteristiche cliniche dei pazienti ospiti costituiscono una delle componenti più importanti delle organizzazioni che offrono servizi sanitari.
Nello studio si sostiene che è altrettanto interessante l’aspetto del turnover dei pazienti, perché i modelli di costruzione degli organici tengono conto solo di rado degli effetti sui carichi di lavoro di un elevato numero di ammissioni, trasferimenti e dimissioni. Lo studio suggerisce che è necessario tenere conto dell’entità del turnover sia nella programmazione degli organici sia nell’aggiustamento quotidiano.
I rilievi degli Autori suggeriscono che gli ospedali, gli enti finanziatori (per esempio, le assicurazioni che coprono le spese sanitarie) e tutti coloro che sono interessati alla qualità dell’assistenza devono essere in grado di valutare la frequenza con la quale gli organici effettivi degli infermieri rispondono alle reali necessità dei pazienti.
Nel prossimo futuro, sostengono gli Autori, si svilupperanno dei nuovi sistemi di rimborso degli ospedali che supereranno i limiti dell’attuale sistema a Drg, che premia i volumi di attività prodotta, per tendere invece a premiare la qualità delle cure sanitarie offerte e, soprattutto, l’efficacia dei servizi resi. Questi nuovi sistemi di rimborso terranno sotto stretto controllo i costi e i risultati dell’assistenza infermieristica[5].
Needleman e collaboratori sostengono, in conclusione del loro articolo, che i risultati del loro studio potranno essere utili per spostare l’attenzione del dibattito attualmente in corso negli Stati Uniti su quali siano gli effetti degli organici sui risultati dell’assistenza infermieristica sui pazienti per ragionare invece su come gli attuali sistemi di rimborso e quelli futuri potranno riconoscere e premiare gli sforzi degli ospedali per assicurare organici infermieristici adeguati alle necessità dei pazienti.
In conclusione si può commentare che è probabile che l’interesse della letteratura internazionale verso le caratteristiche degli organici infermieristici derivi in minor misura dall’attenzione verso il contributo infermieristico alle cure sanitarie, maggiormente invece da una valutazione di natura economica, con particolare attenzione alla correlazione tra organici infermieristici ridotti e aumento della mortalità. A sostegno di questa opinione vi è il fatto, citato dagli Autori dello studio in questione, che negli Stati Uniti alcuni enti finanziatori stanno cominciando a seguire l’esempio dei gestori dei programmi Medicare e Medicaid[6], riducendo i pagamenti dei costi ospedalieri associati ad alcuni eventi sensibili all’assistenza infermieristica comparsi in seguito al ricovero in ospedale, come lesioni da pressione e infezioni urinarie catetere correlate.
Due piccole annotazioni conclusive: Kane et al. (2007), pur confermando l’esistenza di una correlazione statisticamente significativa fra mortalità dei pazienti e organici infermieristici, suggeriscono che siano implementate delle ulteriori ricerche sulla competenza degli organici infermieristici, sulle caratteristiche dei pazienti, sulle caratteristiche degli ospedali e sulla qualità dell’assistenza erogata dai medici. Diya et al. (2011) suggeriscono di utilizzare, negli studi che tendono a dimostrare che gli organici infermieristici adeguati riducono la mortalità, metodi statistici molto severi per verificare l’attendibilità del valore della mortalità o delle vite salvate.
Note
[1] Il termine inglese staffing si riferisce alla composizione di uno staff; può essere tradotto con “organico”, inteso nelle sue caratteristiche qualitative (qualifiche dei componenti: nel nostro caso, presenza di infermieri laureati, di infermieri diplomati, di Oss, ecc.) e quantitative. Il termine può anche indicare il processo di composizione di un organico.
[2] Cfr. Orlandi C., Composizione dell’équipe assistenziale e qualità dell’assistenza negli ospedali. Management Infermieristico, 2, 2005, 14.
[3] Negli Stati Uniti sono attivi da molti anni dei sistemi di classificazione degli ospedali in base alle loro caratteristiche qualitative. Gli Autori citano, per esempio, il Dartmouth Atlas che è un atlante di tutte le istituzioni sanitarie statunitensi, che redige periodicamente dei report sulla qualità delle diverse istituzioni (http://www.dartmouthatlas.org/). I magnet-hospital presentano caratteristiche organizzative così favorevoli che riescono a trattenere al loro interno per più tempo i professionisti sanitari, contenendo al massimo il loro turnover. Anche nel nostro Paese si sta sviluppando una certa attenzione a questo argomento.
[4] Negli Stati Uniti gli ospedali calcolano gli organici e le presenze giornaliere ottimali con dei sistemi informatizzati che hanno una valenza scientifica, tant’è che gli Autori li definiscono “ben calibrati e verificati”. Uno di questi sistemi, a cui fanno riferimento gli Autori, è realizzato dalla società QuadraMed (http://www.quadramed.com/). Anche nel nostro Paese stiamo cominciando ad avere a disposizione dei sistemi analoghi per il calcolo dell’organico ottimale, sensibili alla complessità dei pazienti e validati sul piano scientifico. Il sistema per il quale lo stato di sviluppo è più avanzato è senza dubbio il metodo Map (Metodo delle attività professionalizzanti), sviluppato dalla Federazione Ipasvi: anche in Italia ben presto potremo avere quindi dei dati confrontabili sul piano internazionale.
[5] Un esempio di un nuovo sistema di rimborso degli ospedali è il sistema Prometeo (De Brantes, 2009), che tiene conto non più delle prestazioni erogate, come nel sistema a Drg, ma dei singoli episodi di pazienti curati.
[6] Medicare e Medicaid sono i nomi dei due programmi assicurativi finanziati dal Governo degli Stati Uniti, in vigore dal 1965. Medicare copre i costi sanitari per le persone con più di 65 anni o con gravi disabilità fisiche permanenti o con malattie congenite gravi. Medicaid copre invece i costi sanitari per persone a bassissimo reddito. Con il passare degli anni e con il progressivo e costante aumento della spesa sanitaria statunitense (i due programmi costano insieme il 23% del debito pubblico totale degli Stati Uniti, più della Difesa, che costa il 20% del debito pubblico; gli Stati Uniti inoltre, spendono per la salute dei propri cittadini circa il 16% del proprio Pil, contro il 9,1% dell’Italia – fonte: Ocse, 2008) Medicare e Medicaid sono stati costretti a trovare le modalità più efficaci ed accettabili sul piano etico per ridurre le proprie spese.
