Il dolore dell’anziano è il prodotto di più patologie croniche potenzialmente debilitanti, come quelle osteoarticolari e vascolari, e fattori psicologici e sociali che possono modulare la percezione e la risposta al dolore. Nella malattia di Alzheimer le aree somatico sensitive corticali della persona sono conservate ed è mantenuta quindi la capacità di percepire gli stimoli dolorosi acuti, anche se spesso il soggetto non riesce a esprimerlo. Nelle fasi più avanzate della demenza, i disturbi di memoria sono talmente gravi da impedire al demente il ricordo del dolore: in questi casi è impossibile il vissuto del dolore cronico e il malato di Alzheimer percepisce soltanto il dolore acuto.
L’assessment del dolore in fase avanzata rimane sicuramente difficile e il suo corretto riconoscimento rimane una sfida per chi è accanto a queste persone. Quando il paziente non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo diventa segno. Si assiste anche a: alterazioni autonomiche (es. modificazione della Fc e della Pa); variazioni della mimica facciale, vocalizzazioni e movimenti del corpo, modificazioni improvvise dello stato cognitivo e del comportamento; alterazione della vita di relazione.
Il dolore non trattato provoca depressione e ansia, aggressività, stato confusionale, riduzione della socializzazione, disturbi del sonno, difficoltà di movimento e deambulazione e incremento dei costi di utilizzo dei servizi sanitari. Questi fattori influiscono sulla riduzione della qualità di vita, sull’aumento della disabilità e della mortalità. Negli Stati Uniti un ultra sessantacinquenne su 5 (18%) riceve terapia analgesica regolarmente e il 45% di questi sono stati visitati da 3 o più medici nell’ultimo anno a causa del dolore (Horgas et al., 2004).
Anche nel nostro Paese il problema è diffuso: su un campione di 3.046 anziani assistiti a domicilio in più di 25 Asl del territorio nazionale, più del 40% degli ultra sessantacinquenni manifestava dolore che interferiva con le attività quotidiane, come nei residenti in Rsa (33,3%) (Ferrel, 1990).
Date le dimensioni del problema, l’intervento dell’infermiere a favore della gestione del dolore è inderogabile, sebbene nell’anziano con decadimento cognitivo questo rappresenti una sfida. Gli strumenti per la valutazione del dolore non sempre permettono una rilevazione semplice e globale, pertanto il miglior compromesso consiste nell’usare più strumenti in base alle esigenze del paziente. A tal riguardo sono state messe a punto delle scale psicometriche dotate di maggior sensibilità, come la DS-DAT e la NOPPAIN.
Il dolore in Rsa
Adottando la scala del dolore NOPPAIN (Figura 1), si è valutata la sua efficacia per un gruppo di dementi anziani domiciliati presso una Rsa in provincia di Padova (Piove di Sacco), confrontandola con il metodo osservazionale tradizionale (Tabella 1).
Tabella 1 – Esiti da rilevazione tradizionale del dolore e con scala NOPPAIN
La NOPPAIN è stata utilizzata per i soggetti con Mini Mental State <11, quindi con un’importante demenza, con 3 rilevazioni per ciascun anziano durante le cure igieniche mattutine e l’alimentazione. Contemporaneamente a questa rilevazione, un altro operatore esperto ha svolto una valutazione tradizionale del dolore per gli stessi anziani, comparando poi i risultati.
A seguito delle rilevazioni con lo strumento NOPPAIN si è verificato che:
- la parte del corpo più dolente è risultata essere la zona sacrale, in 5 ospiti su 26 (tra questi solo 1 assumeva terapia antalgica periodicamente);
- il momento delle cure assistenziali in cui si è rilevata la maggior presenza di dolore è la mobilizzazione degli ospiti (vestizione, posizionamento ecc.), in 12 ospiti su 26 (e tra questi 12 solo 4 assumono terapia antidolorifica);
- il punteggio NOPPAIN per 12 anziani è risultato uguale a 0 (equivalente ad assenza di dolore), per gli altri 14 va da 9 a 28 punti.
Negli stessi soggetti la rilevazione tradizionale ha dato i seguenti esiti:
- presenza di dolore per circa 10 anziani su 26 osservati ;
- intensità media del dolore negli stessi 10 anziani rilevata con scala Vas (compilata da paziente e/o operatore sanitario) pari a 4,1 (dolore moderato);
- necessità di terapia antidolorifica a parere dell’infermiere per 4 pazienti sui 10 che presentavano dolore.
È stato interessante osservare come per molti anziani non in grado di comunicare verbalmente o di esprimere il proprio dolore, l’infermiere mediante rilevazione tradizionale, non abbia rilevato dolore, mentre per qualcuno di questi stessi anziani la rilevazione NOPPAIN ha dato dolore elevato (Figura 2).
Figura 2 – Rapporto pazienti-dolore nel gruppo di 26 anziani osservati con metodo NOPPAIN
Mettendo a confronto i due sistemi di valutazione, tradizionale e NOPPAIN, si è visto come quest’ultimo abbia dato luogo a riscontri del dolore diversi per quantità e qualità (presenza e intensità del dolore), di conseguenza la sua gestione con terapia antidolorifica adeguata.
L’organizzazione per il dolore negli anziani
Alla luce di questa esperienza, si è verificato che la valutazione del dolore in pazienti che non riescono a comunicare è difficoltosa e a volte non permette al professionista di cogliere la vera causa del problema e risolverla. Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’infermiere: spesso un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Tuttavia resta difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore.
Per questo si rendono particolarmente utili delle schede infermieristiche personalizzate, in cui raccogliere tutte le informazioni dirimenti rispetto al dolore: alterazioni del comportamento (mimica facciale, andatura, postura ecc.) e loro caratteristiche (momento della variazione, possibile causa ecc.). Sarebbe utile riservarvi anche uno spazio per le osservazioni delle altre figure professionali (fisioterapista, logopedista, psicologo, educatore professionale ecc.) e trascrivere se si è ricorsi all’intervento medico e la prescrizione nel caso conseguente. Infine in ogni scheda dovrebbe essere presente la valutazione del dolore NOPPAIN, per rilevazioni periodiche e di conseguenza rivalutazioni della terapia antalgica: all’ingresso in struttura, in occasione di ogni visita, in ogni caso a cadenze regolari.
Questa esperienza vuole contribuire ad attirare l’attenzione su un fenomeno ancora sottovalutato nella clinica, per il quale la ricerca potrà dare un importante contributo, aiutando l’anziano demente a potersi comunque esprimere.
