Terapia antibiotica endovena in bolo con daptomicina: ruolo dell’Infermiere


Una delle complicanze più temibili del diabete mellito, per le possibili conseguenze invalidanti, è il piede diabetico, definito come “infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e a vasculopatia periferica degli arti inferiori” (Oms, 1999). La prevalenza del diabete è in aumento, con il conseguente assorbimento di risorse economiche via via crescenti, soprattutto per le complicanze che possono giungere fino all’amputazione, determinando un dramma umano e la necessità di presidi protesici e terapia riabilitativa.

La gestione di questi pazienti è pertanto complessa e deve essere necessariamente multidisciplinare. Tutte le figure professionali, seppur con differenti ruoli (diabetologo, infettivologo, chirurgo plastico, chirurgo vascolare, infermieri), sono esposte al rischio di errore umano, per cui è opportuno esercitare una azione preventiva che riduca per quanto possibile tale evenienza. Perché tale azione risulti efficace è necessario realizzare un’analisi preventiva, definire un percorso operativo, programmare delle azioni di miglioramento e monitorarle. Da tutto questo si deduce la necessità di attenzionare le complicanze infettive che favoriscono il precipitare del già complesso quadro clinico.

In questo contributo si riporta l’esperienza di miglioramento dell’Uoc di Malattie infettive dell'Azienda Ospedaliera "Civico – Di Cristina – Benfratelli".

Da dove siamo partiti
Abbiamo deciso di svolgere un’indagine sulla nostra utenza: dal gennaio al giugno 2010 sono giunti alla nostra osservazione 15 pazienti con piede diabetico infetto, gradi 3 e 4 della classificazione di Wagner (tabella 1). In regime di day hospital è stata condotta un’accurata anamnesi infermieristica e medica (compilazione di cartella con il continuo aggiornamento del percorso diagnostico-terapeutico del paziente), assieme ad un esame obiettivo. Si è proceduto con la ricerca dei germi responsabili dell’infezione. Nell’impossibilità di ricorrere a una biopsia a solo scopo di ricerca, per ottenere un campione adeguato allo studio si è ricorsi alla tecnica di irrigazione/aspirazione, raccogliendo il liquido siero-purulento dopo lavaggio con soluzione fisiologica sterile e massaggio con garza sterile della zona attorno all’ulcera, ripetuto per 2 volte. In 11 pazienti l’esame colturale è risultato positivo per S. aureo meticillino – resistente (Mrsa) o Stafilococchi coagulasi – negativi (COnS) meticillino – resistenti.
Si è proceduto quindi al trattamento con daptomicina 500 mg/e.v./die in bolo per 30 giorni.

Tabella 1 – Classificazione di Wagner

Grado 0

Assenza di ulcerazioni attive

Eventuale edema

Deformità

Cellulite

Lesioni pre-ulcerative

Grado 1

Ulcera superficiale

Grado 2

Ulcera profonda fino al tendine

Fino alla capsula articolare

Fino all'osso

Grado 3

Ulcera profonda con ascesso

Osteomielite

Artrite settica

Grado 4

Gangrena localizzata all'avampiede

Gangrena localizzata al tallone

Grado 5

Gangrena di tutto il piede

Tutti i pazienti (6 femmine e 5 maschi di età compresa tra i 44 ed i 66 anni, età media 53 anni) affetti da diabete mellito di tipo 2 hanno beneficiato della terapia con daptomicina con riduzione degli indici di flogosi, normalizzazione del numero dei leucociti, negativizzazione delle colture, assenza di effetti collaterali locali e generali legati alla terapia endovenosa (Figure 1 e 2). Non si è rilevato inoltre alcun errore correlato alle procedure infermieristiche.

Figura 1 – Paziente prima del trattamento con daptomicina

Figura 2 – Paziente dopo il trattamento con daptomicina

Risultati
L’assistenza infermieristica nel paziente con piede diabetico infetto prevede una serie di misure precauzionali per evitare la possibilità di trasmissione di microorganismi multiresistenti da un soggetto all’altro, sia questo paziente o altro individuo: da qui l’importanza di un percorso operativo ben programmato e monitorato per il contenimento del rischio.

L’isolamento di microorganismi multiresistenti, come nei pazienti da noi osservati, pone delle problematiche correlate non solo alla possibile contaminazione dell’ambiente, ma anche alla necessità di effettuare terapie aggressive sia chirurgiche che mediche. Le terapie anti-infettive devono essere precoci, per prevenire l’instaurarsi di infezioni estese, difficilmente controllabili, che porterebbero all’evoluzione finale del processo settico, ossia all'amputazione.

L’infermiere svolge un ruolo centrale nella gestione del paziente: educa ed addestra l’assistito alle procedure di igiene personale, indicando al paziente le manifestazioni primitive di un evento flogistico/infettivo (diagnosi infermieristica, da trasmettere al team medico). La terapia antibiotica, quando si instaurano germi multi resistenti, può necessitare di terapie farmacologiche combinate, con somministrazioni collegate a costi e risorse congruenti (tempi di lavoro incrementati, maggiori risorse umane, costi materiali).

La daptomicina, in caso di germi Gram positivi multi resistenti, permette una sola somministrazione al giorno, con risparmio di tempo-lavoro e riduzione dei rischi. Si diluisce in 10 ml di soluzione iniettabile per infusione e si somministra in vena in bolo (riduzione di costi e tempi, una sola manipolazione), con conseguenti diminuzioni dei rischi di contaminazione e di errori umani legati alla ricostituzione ed alla diluizione dei farmaci.


Conclusioni

La riduzione dell’aggravamento della patologia del piede diabetico vede nell’infermiere una figura di sicuro riferimento per il contenimento della progressione della malattia. Rimane fondamentale la formazione e l’aggiornamento dell’infermiere per garantire un approccio personalizzato al paziente diabetico, sul quale gravano spesso fattori psicosociali ed economici.

La monoterapia con daptomicina è una soluzione che riduce notevolmente i rischi professionali, i carichi di lavoro, i costi sociali delle complicanze, con soddisfazione ed adesione dell’assistito al trattamento.

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Bibliografia

– Chakraborty A, Roy S, Loeffler J, Chaves RI (2009) Comparison of the pharmacokinetics, safety and tolerability of daptomycin in healthy adult volunteers following intravenous administration by 30 min infusion or 2 min injection. Jou. Antim. Chem. 64; 151-158.
– Gruppo di Studio Internazionale Piede Diabetico, Gruppo di Studio Piede Diabetico della Società Italiana di Diabetologia, Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico (2000). Mediserve s.r.l. ed. Milano-Firenze-Napoli-
– OMS (1999) Third International Symposium on the Diabetic Foot, Noordwiijkerhoot, Olanda-
– Wagner FW Jr (1987) The diabetic foot. Orthopedics, Jan 10 (1): 163-172.