Nelle strutture sanitarie, in risposta alla necessità di conciliare le risorse disponibili con le aspettative dei cittadini e le riforme del Ssn, si è imposta l'adozione di un’organizzazione razionale che prenda in considerazione anche i principi di controllo della qualità tipici del settore industriale.
Nonostante molte nazioni stiano già utilizzando l’accreditamento istituzionale (in Italia il Dpr 14/01/97 definisce i requisiti minimi per l’accreditamento istituzionale) o l’adozione volontaria di Quality Management Systems (Qms), esistono poche evidenze che documentino l’impatto sulla qualità assistenziale (Buetow, 2003; Viswanathan, 2003). Shortell et al (1995) ipotizzano che il Quality Improvement (QI) porti ad un miglioramento degli outcomes assistenziali.
L’organizzazione razionale ed efficiente delle strutture di Area critica riveste un ruolo chiave nel determinare la qualità delle cure ricevute, dal momento che spesso tarano il livello di soddisfazione del cliente anche per quel che riguarda il resto della struttura. Lo studio, che ha interessato varie unità operative di area critica, ha lo scopo di documentare difficoltà e vantaggi percepiti dagli infermieri di area critica coinvolti nei processi di accreditamento secondo gli standard di riferimento (Iso 9001, Jci).
Percorsi di accreditamento in Area critica
Adottando un disegno di studio trasversale, si è provveduto in primo luogo a reclutare gli infermieri incaricati di coordinare l’implementazione delle norme Iso 9001 e Jci in strutture ospedaliere nazionali censite nei database di Sincert e Joint Commission International (Jci) nell’anno 2008. A tale popolazione è stato somministrato un questionario strutturato di 10 item, preventivamente sottoposto a 6 esperti di accreditamento ed utilizzato in un test pilota. Il questionario è stato somministrato in forma anonima con il consenso delle strutture partecipanti. Per semplificare la presentazione dei dati, i risultati ottenuti sono stati accorpati (Abbastanza difficile/Difficile/Difficilissimo – Migliorato/Molto Migliorato – Abbastanza coinvolto/Coinvolto – Molto/Moltissimo).
Sono state contattate 40 strutture ospedaliere; 27 (67.5%) hanno fornito l’autorizzazione alla somministrazione dei questionari, ottenendo così 55 questionari provenienti da strutture di Area critica.
Il campione ha evidenziato un’omogenea distribuzione tra gli infermieri che si sono occupati di adeguamento alle norme Jci (n. 24 – 43.6%) ed Iso 9001 (n. 22 – 40.0%), mentre 9 (16.4%) hanno partecipato ad entrambi i percorsi di accreditamento e sono stati esclusi dalla elaborazione dei dati, in quanto non possibile attribuire all’una o all’altra norma il peso dei diversi livelli di percezione attribuiti alle variabili proposte.
I risultati hanno evidenziato una buona omogeneità di risposta tra le due norme. Le attività che hanno presentato maggiori difficoltà a livello di operatività sono quelle relative alla sensibilizzazione degli operatori (Jci 19/24; 79%, vs Iso 15/22; 68%) e alla registrazione delle evidenze (Jci 18/24; 75% vs Iso 18/22; 82%).
Le maggiori difficoltà di comprensione per il linguaggio utilizzato dalle norme sono state riferite nella definizione degli indicatori (Jci 20% vs Iso 22,9% delle risposte). La redazione delle procedure e dei protocolli non è stata indicata come area di difficoltà (Jci e Iso 0% delle risposte). È stato indagato anche il livello di cambiamento percepito dai partecipanti; i dati ottenuti sono riportati in Tabella 1, nella quale sono evidenziati i valori accorpati e di maggiore interesse:
– gli infermieri hanno percepito un elevato livello di miglioramento nella formalizzazione delle procedure e dei protocolli assistenziali;
– buoni risultati si sono ottenuti nella customer satisfaction, per la quale, peraltro, si rileva una differenza statisticamente significativa nella percezione del miglioramento tra le due norme;
– si è riscontrato un deciso miglioramento riguardo la gestione dei rischi e sicurezza.
È stato rilevato un elevato grado di coinvolgimento nella elaborazione dei documenti di gestione dei farmaci (Jci, 21/24; 88% vs Iso, 21/22; 95%), della cartella infermieristica (Jci, 20/24; 83% vs Iso, 20/22; 92%), dei protocolli assistenziali (Jci, 18/24; 75% vs Iso, 20/22; 91%), di procedure operative (Jci, 21/24; 87% vs Iso, 19/22; 86%) e della cartella integrata (Jci, 16/24;67% VS Iso, 18/22; 81%).
La valutazione del cambiamento del metodo di lavoro percepito dagli infermieri dopo l’implementazione delle due norme ha evidenziato una buona omogeneità di risposta. Si è riscontrato soprattutto un aumento del monitoraggio della qualità assistenziale (Jci, 11/24; 46% vs Iso, 15/22; 68%) e della gestione della sicurezza (Jci, 15/24; 62% vs Iso, 12/22; 54%).
Discussione
Dall’analisi dei dati è emerso che i processi in questione hanno determinato per gli infermieri un’identificazione delle responsabilità ed una razionalizzazione dell’assistenza attraverso la stesura di procedure/protocolli che sono rientrati tra i principali punti di miglioramento riscontrati.
Il miglioramento rilevato nelle aree relative a rischi e sicurezza, percezione della qualità del servizio da parte dell’utente e rapporto con l’assistito suggerisce una correlazione positiva tra l’implementazione dei processi di QI e qualità assistenziale.
Lo studio ha evidenziato difficoltà di sensibilizzazione, di rapporto con gli interlocutori e di comprensione degli standard di riferimento, che fanno presupporre la necessità di ampliare l’offerta formativa e l’opera di coinvolgimento della Direzione. Secondo Shortell (1995) gli ospedali che utilizzano un approccio orientato all’empowerment, alla formazione just in time e al team-work riportano elevati livelli di aderenza alle norme.
Tale constatazione è rafforzata da alcuni studi internazionali (Parker, 1999; Weiner, 2006), che rilevano una correlazione positiva tra coinvolgimento del top management, grado di implementazione del QI ed indicatori di qualità.
Lo scarso coinvolgimento degli infermieri nell'utilizzo degli strumenti di monitoraggio (es. non conformità) è significativo dal momento che proprio gli infermieri percepiscono la QA come un metodo per riscontrare gli errori (Lundqvist, 2007).
Il sostanzioso coinvolgimento nei processi di gestione e miglioramento della sicurezza degli operatori e degli utenti nonché nella gestione dei farmaci è in linea con gli studi che individuano nei sistemi di QI uno strumento per migliorare l’assistenza, la sicurezza e la professionalità (Lundqvist, 2007).
Il presente studio ha evidenziato come i sistemi Iso 9001 e Jci siano vissuti come catalizzatori per la professione infermieristica, in quanto facilitano l’erogazione di una assistenza basata sulle prove di efficacia, la ridefinizione dei profili di responsabilità ed autonomia ed infine il monitoraggio delle performance professionali tramite l’utilizzo di indicatori tarati sui processi.
