Negli ultimi anni, all’interno delle Aziende sanitarie sta emergendo la consapevolezza di una nuova attualità della documentazione sanitaria. In aggiunta all’originaria e fondamentale funzione di supporto informativo dell’attività clinica (il processo di diagnosi e cura per il medico, l’assistenza infermieristica per l’infermiere), la cartella acquista valore come fonte documentaria indispensabile per il conseguimento di alcuni obiettivi strategici in materia di gestione, organizzazione e valutazione della qualità dei servizi.
Sulla base di tali tendenze, gli stessi strumenti informativi sono oggetto di revisione e sembra farsi spazio l’idea di una cartella della persona che raccolga tutte le informazioni di carattere sanitario e non, come espressione della centralità del destinatario delle cure anziché dei professionisti che lo prendono in carico, finalmente integrati. In tale ottica, sia la cartella clinica che la cartella infermieristica potrebbero essere presto superate da una cartella integrata.
Verso l’integrazione
All’interno della più ampia problematica dell’integrazione, una questione ancora aperta in molte realtà sanitarie italiane è la gestione della terapia farmacologica con più strumenti informativi e di registrazione (cartella clinica, scheda della terapia, etc.), anche col ricorso alla trascrizione dall’uno all’altro. Secondo recenti studi, la maggior parte degli errori nella somministrazione della terapia negli ospedali nasce dalle modalità di prescrizione e trascrizione dalla cartella clinica alla scheda infermieristica.
Da qui l’idea di adottare una Scheda terapeutica informatizzata (Stu), che permetta di prevenire errori e raggiungere congruenza con le prescrizioni farmacologiche pari al 100%. I vantaggi derivanti da questa razionalizzazione si prospettano da subito molteplici: responsabilizzare il medico nella prescrizione; responsabilizzare il singolo professionista nella somministrazione; agevolare l’infermiere nella somministrazione della terapia; ridurre il rischio di somministrazioni errate.
La rielaborazione in versione informatizzata della scheda della terapia ha previsto: riunioni periodiche mensili, ricerca e analisi della bibliografia rintracciabile; verifica di schede della terapia informatizzate già in uso in altre realtà lavorative; stesura di linee guida; applicazione delle linee guida nell’Uo, costruzione dello strumento scheda della terapia, dove annotare le prescrizioni farmacologiche.
L’infermiere garantisce la gestione dell’intero processo: approvvigionamento, conservazione, preparazione, somministrazione, monitoraggio degli effetti desiderati e indesiderati del farmaco. La scheda informatizzata deve essere stampata (formato A4) giornalmente e ad ogni modifica terapeutica; è suddivisa al suo interno in 8 fasce orarie (06.00 -24.00), con collegata la colonna dedicata alla sigla dell’infermiere dopo l’avvenuta somministrazione. Sono precisate le diverse vie di somministrazione (terapia orale, intramuscolare e sottocutanea ed endovenosa), con uno spazio dedicato alla prescrizione ad orari prestabiliti dei parametri vitali.
A 6 mesi di distanza dall’inizio della sperimentazione della scheda terapeutica informatizzata, abbiamo effettuato una verifica, con audit interno, mediante analisi di: comportamenti acquisiti, documentazione compilata e reazioni ed emozioni dei professionisti coinvolti. In base alle criticità emerse è stata effettuata una modifica alla scheda terapeutica ed è stata elaborata una scheda terapeutica informatizzata definitiva. A 3 mesi dall’utilizzo della scheda terapeutica definitiva sono stati somministrati a 50 professionisti (25 medici e 25 infermieri) due questionari, al fine di verificare l’applicabilità, la funzionalità e il gradimento della nuova scheda.
Risultati
Durante i primi 6 mesi di utilizzo della scheda informatizzata preliminare sono emerse diverse problematiche di carattere clinico/assistenziale e medico legale, che hanno coinvolto l’intera equipe nell’apportare rilevanti modifiche.
Di seguito riportiamo le criticità emerse:
a. la consulenza di medici specialisti determinava un cambiamento nella terapia, di conseguenza un’ulteriore stampa della stessa; per i pazienti critici il numero delle variazioni-stampe poteva essere anche superiore a 4 nelle 24 h. Tali eventi hanno facilitato l’errore nella trascrizione dell’avvenuta somministrazione: infatti ogni foglio di terapia presentava più firme nella stessa data ed orario. Questo accadeva perché l’infermiere siglava la terapia somministrata anche sulla nuova ristampa per garantire che l’informazione fosse chiara al turno successivo;
b. la terapia delle ore 6/9 non corrisponde alla data di prescrizione, in quanto la scheda viene stampata giornalmente dopo la visita medica e quindi circa alle ore 11.00. La firma della somministrazione delle ore suddette avviene alla data precedente, con conseguente possibilità di errore soprattutto per il professionista infermiere neo-inserito; inoltre per il paziente risulta che l’ultima prescrizione di terapia sia avvenuta il giorno prima della dimissione;
c. all’interno dell’Uoc ogni paziente è seguito da tutta l’equipe medica, ma in particolare viene affidato ad uno medico specializzando referente, che è il responsabile anche della terapia. Per l’infermiere è indispensabile conoscere chi segue l’assistito durante la degenza;
d. la terapia insulinica che formalmente è prescritta per le ore 6, in realtà viene somministrata in prossimità della colazione, in base ai valori glicemici, quindi l’orario di prescrizione non corrisponde a quello di somministrazione;
e. la firma del medico che sigla la terapia spesso non è leggibile, rendendo impervio risalire al medico proscrittore;
f. il parametro dolore è stato scarsamente rilevato.
A seguito di ciò, sono state apportate le seguenti modifiche:
a. è stata inserita sulla scheda la voce terapia estemporanea. All’arrivo del consulente e con la successiva modifica di prescrizione, è sufficiente aggiungere il nuovo farmaco/posologia con l’orario di somministrazione e la firma del medico responsabile. Tale modifica viene riportata congiuntamente agli altri farmaci, se confermata, dopo la visita medica del giorno successivo;
b. è stato necessario invertire l’ordine degli orari di somministrazione dei farmaci, iniziando dalle ore 12 alle ore 24 del giorno corrente e dalle ore 6 alle ore 9 del giorno successivo;
c. l’inserimento della casella con il nominativo del medico responsabile del percorso diagnostico/terapeutico sulla scheda della terapia permette oggi di rintracciarlo facilmente;
d. per la terapia insulinica, che precedentemente era inclusa tra quella intramuscolare e sottocutanea, è stato creato uno spazio apposito, essendo somministrata previo rilevamento dei valori glicemici, quindi con variazioni d’orario;
e. presso la stanza del Coordinatore sono depositate le firme dei medici del servizio, per tutti gli altri medici è obbligatoria la firma leggibile per esteso con nome e cognome riportato in stampatello;
f. uno degli obiettivi del Policlinico Tor Vergata è quello di promuovere una cultura di attenzione al dolore nel processo assistenziale, tale da assicurare a tutti i pazienti un adeguato controllo. A tale scopo è stata inserita tra i parametri vitali una casella per la rilevazione del dolore, il cui scopo è quello di attivare la relativa scheda, presente tra la modulistica facente parte della cartella infermieristica aziendale, qualora il valore assegnato al parametro dolore sia uguale o superiore a 4.
A 3 mesi dall’utilizzo della nuova scheda della terapia non vengono più segnalati errori, tutte le terapie vengono regolarmente e correttamente prescritte ogni giorno, anzi lo strumento è divenuto l’atto ufficiale da cui attingere informazioni da parte dei consulenti e dei medici del servizio stesso che non seguono in prima persona l’assistito.
Infatti, come si evince dal questionario di verifica, già a soli 3 mesi dall’inizio dell’utilizzo della scheda, in media l’87% di tutto il personale infermieristico e medico coinvolto riesce ad eseguire in maniera corretta le nuove procedure terapeutiche proposte dalla Stu.
In aggiunta, dal questionario di gradimento è emerso che:
– il 100% degli intervistati ritiene utile l’adozione della scheda informatizzata per la prescrizione/somministrazione della terapia;
– il 91% degli intervistati ritiene utili le modifiche apportate al vecchio schema della scheda della terapia;
– l’89% degli intervistati condivide la scelta di avere una scheda della terapia unica ed integrata con la documentazione clinica;
– il 98% degli intervistati ritiene utile questo strumento per ridurre il rischio di errore nel processo della terapia farmacologica (prescrizione, somministrazione e corretta assunzione).
Conclusioni
A 3 mesi dall’utilizzo della nuova scheda della terapia riteniamo, anche in base ai risultati dei questionari somministrati, che questa costituisca un ottimo strumento per la gestione dell’intero processo terapeutico, al fine di assicurare la massima collaborazione e responsabilizzazione di tutti gli operatori coinvolti.
L’integrazione della scheda con il diario clinico, in base al metodo Appro per il calcolo dei Drg, darebbe maggior valore alla quantificazione della prestazione ospedaliera prestata.
L’informatizzazione della Stu, non in ultimo, ci ha permesso di abbattere l’errore di trascrizione e di interpretazione di grafia.
