L’esperienza del Gruppo Triage Toscano: dalla revisione degli algoritmi decisionali alla proposta di un metodo di lavoro

Il ruolo svolto dalle singole Regioni nel dar vita al Ssn si sta rivelando da anni molto significativo. Numerose sono le esperienze e le pubblicazioni che indicano come nelle diverse Regioni si operi con un’autonomia che ha dato luogo a importanti quanto, a volte, stridenti differenze. Questa situazione indica la necessità che i professionisti sanitari si organizzino per ottenere i migliori risultati possibili nel proprio contesto territoriale, mantenendo uno strabismo necessario affinché, anche attraverso le società scientifiche, l’intero sistema ne sfrutti i benefici valicando i confini locali. La nostra esperienza ci porta a pensare che il rafforzamento delle reti di collaborazione interprofessionale ed interdisciplinare all’interno delle singole Regioni sia condizione propedeutica alla costruzione di una rete più ampia, che comprenda tutto il Paese e ci apra verso il contesto europeo.

L’organizzazione dei sistemi di emergenza, territoriali e ospedalieri è forse uno dei settori dove le scelte delle singole Regioni hanno prodotto le maggiori differenze. In quest’ambito il Gruppo Interaziendale Toscano Triage (Gitt), nato su mandato dell’istituzione regionale, ha concorso a far si che il Ssr toscano si caratterizzasse, tra le altre cose, per l’utilizzo di un sistema di triage, nei dipartimenti di emergenza, a 5 codici colore (Dgrt n. 736/2001), rispetto alla maggior parte delle realtà italiane, le quali utilizzano un sistema a 4 codici in base alla normativa nazionale vigente.

Nascita e sviluppo del Gruppo Toscano Triage
Il Gitt fu costituito alla fine degli anni Novanta, coinvolgendo infermieri e medici che si occupavano di triage intraospedaliero nei presidi della Toscana, in modo da portare avanti un confronto serrato sul metodo e contemporaneamente condurre le attività di formazione, ricerca e verifica di qualità dei processi e degli esiti dell’attività di triage.

Nel 2007, rinnovando l’attenzione al sistema d’emergenza, la Giunta regionale della Toscana ha istituito un Osservatorio permanente dedicato, insediato presso l’Assessorato al diritto alla salute. All’interno delle attività dell’Osservatorio è stato attivato il progetto di miglioramento della qualità generale nei pronti soccorsi; un braccio del progetto è stato esplicitamente dedicato ai processi di triage. Il neonato gruppo di triage si è inserito nella precedente esperienza confermandone la caratteristica costitutiva: organizzare le attività di triage regionali attraverso incontri periodici, ottenendo la partecipazione di medici ed infermieri esperti in triage, curando che il numero più alto possibile delle aziende sanitarie toscane fosse rappresentato e che in alcun modo un’intera Area vasta (tre in Toscana) fosse esclusa. Il nuovo corso ha portato il riconoscimento istituzionale e la nuova denominazione: Gruppo Toscano Triage (Gtt, Dd n. 2556 del 9/06/2008).

Uno degli obiettivi di rilievo formulati per il Gtt prevedeva l’omogeneizzazione degli algoritmi decisionali di triage per tutti gli ospedali del Ssr toscano: in effetti, da un’indagine regionale, era emersa una forte disomogeneità nelle distribuzioni delle assegnazioni dei codici colore tra un presidio e l’altro, non soltanto per la diversificazione del case mix delle persone giunte alla porta dell’ospedale, ma probabilmente ascrivibile agli algoritmi decisionali elaborati localmente e ad atteggiamenti difformi nei confronti della metodologia di triage.

Il percorso metodologico di revisione degli algoritmi decisionali di triage: obiettivo e strumenti
Il processo di revisione degli algoritmi di triage ha visto inizialmente la discussione sulle flowchart di triage prodotte localmente nelle singole aziende, in modo da ottenere un gruppo di algoritmi rappresentativi dei problemi di presentazione più comuni, da diffondere mediante un programma sistematico di formazione di base e di re-training in triag di pronto soccorso. Il progetto formativo, rivolto a 1000 professionisti tra infermieri e medici, doveva essere portato a termine in circa 12 mesi.

I formatori del Gtt hanno quindi individuato come obiettivo primario, per garantire maggiore omogeneità nel processo di triage e quindi migliore equità verso i cittadini, la revisione degli algoritmi decisionali che dovevano essere necessariamente condivisi a livello regionale e successivamente adottati localmente con modalità non emendabili. Una volta enucleato il numero di sintomi di presentazione da ridiscutere e condividere, il primo problema che il Gtt si è trovato ad affrontare è stato quello di andare a rivedere il fondamento scientifico, l’accuratezza e l’attualità dei contenuti all’interno di ogni singolo algoritmo decisionale di triage, in particolare alla luce della letteratura rintracciabile.

A questo scopo sono stati incaricati dall’istituzione regionale 4 infermieri di comprovata esperienza in emergenza, pronto soccorso, attività di formazione universitaria nell’emergenza ed urgenza, con competenze in evidence based practice.
L’incarico assegnato al team di revisori è stato delimitato da una cornice temporale estremamente ristretta (dicembre 2007-febbraio 2008). L’effettuazione delle revisioni si è svolta con un’agenda che ha previsto tre fasi, la prima delle quali è stata dedicata alla discussione della metodologia di ricerca da adottare, all’elaborazione di un format grafico di lavoro (figura 1) ed una legenda comune (tabella 1): ciò allo scopo di rendere più chiaro ed agile il lavoro a più mani che consisteva nella verifica, proposta di correzione o eliminazione di elementi decisionali, oltre all’eventuale suggerimento di nuove condizioni valutative emerse alla luce dello studio sul materiale recuperato dalla ricerca bibliografica.

Figura 1 – Format grafico per la revisione degli algoritmi di triage

Tabella 1 – Descrizione delle sezioni del format grafico di lavoro

Successivamente, il metodo di lavoro concordato ha dato luogo alla ricerca di letteratura secondaria per la rilevazione delle evidenze scientifiche di più alto livello, cioè Linee guida, Metanalisi e Revisioni sistematiche. In assenza o ad integrazione di gap delle suddette fonti, sono state criticamente valutate e utilizzate alcune revisioni narrative ritenute sufficientemente adeguate a fornire razionali, oltre alla manualistica medico/infermieristica a disposizione dei revisori. In questa seconda fase del lavoro si è quindi valutato ogni elemento decisionale delle flowchart originali, alla luce dei contenuti presenti nella letteratura reperita.

Il limitato tempo a disposizione e le caratteristiche del lavoro richiesto hanno consigliato di non prendere in considerazione studi primari, a causa dell’enorme mole di lavoro che avrebbe comportato la raccolta, la critica e l’eventuale discussione a supporto del razionale dei singoli elementi decisionali presenti all’interno degli algoritmi di triage.

La ricerca delle fonti Ebm/Ebn è stata effettuata attraverso la consultazione di banche dati quali Trip Database, National Guideline ClearingHouse, Scottish Intercollegiate Guideline Network, Nhs National Electronic Library for Health Guideline Finder, il Piano nazionale Linee guida che contiene linee guida prodotte in lingua italiana; infine, quando necessario, Medline attraverso la maschera di Pubmed, prevalentemente per il reperimento di articoli di revisione di letteratura narrativa.

Infine, la terza fase operativa del lavoro ha visto il confronto diretto tra i revisori sugli elaborati in forma semidefinitiva, allo scopo di risolvere i dubbi e le incertezze emerse e trovare conferme e consenso sui contenuti consolidati, fornendo così ai documenti di lavoro la veste finale da inviare per il consenso definitivo al Gtt, come evidenziato nella figura 2.

Figura 2 – Percorso di lavoro effettuato per la revisione degli algoritmi decisionali di triage

Il team di revisori ha operato senza consultare (e quindi citare) il materiale pubblicato dal Gruppo formazione triage (Gft), associazione che raccoglie medici e infermieri di diverse Regioni italiane, con sede nella Repubblica di San Marino. Questo approccio è stato concordato a prescindere dal condiviso apprezzamento di merito e metodo del lavoro del Gft, proprio per evitare possibilità di plagio anche involontario e, in seconda battuta, per coerenza con la filosofia che anima il gruppo toscano, orientata ai 5 codici colore e ad un processo decisionale elaborato e discusso originalmente tra i componenti stessi. In ultimo, l’atteggiamento di rigore tenuto nella revisione dovrebbe costituire una sorta di cartina al tornasole nel momento in cui il materiale rielaborato dal Gtt verrà confrontato con quello prodotto dai colleghi del Gft e dalle altre realtà italiane, dando reciprocamente valore agli elementi comuni e offrendo spunti di confronto per quelli divergenti, in un ipotetico percorso di ricerca di coerenza dell’intero sistema nazionale di triage.

Risultati
Gli algoritmi di triage revisionati dal team sono 19, le ore necessarie a portare a termine il lavoro sono state 201, le fonti di letteratura, selezionate per citazione, sono state 79 (tabella 2).

Tabella 2 – Algoritmi di triage sottoposti a revisione di letteratura ed ore di lavoro effettuate

È stata inoltre prodotta una relazione tecnica su tutto il percorso di lavoro effettuato, corredandola anche di elementi di incertezza e ambiguità la cui soluzione è stata rimandata alla consensus del Gtt, in particolare relativamente all’attribuzione di semantiche condivise relative agli aggettivi temporali utilizzati (per esempio a quante ore far corrispondere il termine acuto), alla relazione tra intensità del dolore e corrispondente assegnazione del codice colore ed infine alla chiara definizione della terminologia medica utilizzata.

La maggior parte delle linee decisionali originarie ha trovato un razionale nella letteratura scientifica reperita. Alcune di queste sono state integrate nella loro espressione con elementi nuovi ricavati dalla consultazione degli articoli e dei manuali a disposizione. Frequentemente sono emersi elementi inediti rispetto alle flowchart originarie e sono stati tradotti in proposte di linee decisionali. Solo in rare occasioni è stata proposta l’eliminazione di elementi decisionali e sempre quando accompagnata da un forte razionale presente nella letteratura esaminata.

Gli algoritmi decisionali, le flowchart e l’intero sistema di triage hanno ricevuto, al termine del percorso, la validazione normativa regionale (Dgrt n. 446 del 31/03/2010).

Discussione
Il lavoro effettuato dal team di revisori si è dimostrato complicato, come era lecito attendersi, dall’indisponibilità di fonti con prove di efficacia relative alla pratica del triage su ogni singolo sintomo guida/problema principale.
Questo ostacolo è facilmente spiegabile dal fatto che l’espressione della ricerca scientifica presente è prevalentemente incentrata sui quadri patologici; in effetti deve essere anche considerato il fatto che sotto ogni sintomo guida si celano frequentemente molteplici e complesse patologie.

L’altro elemento di difficoltà nella conduzione del lavoro è derivato dal fatto che, all’interno degli articoli e dei testi esaminati, non viene mai indicata la priorità di visita da dedicare a determinate sintomatologie con altri segni associati o fattori di rischio che ne aumentano il peso di potenziale gravità o evoluzione sottostante. Questo si è rivelato ancor più vero per quanto riguarda l’individuazione di condizioni a bassa priorità, determinando non poche perplessità nel verificare ed eventualmente proporre nuove condizioni valutative validate.

D’altronde, risulta chiaro come la letteratura medica, che utilizza una chiave di lettura prevalentemente diagnostico-terapeutica, sia raramente improntata all’individuazione delle priorità o correlazione di segni e sintomi di presentazione con il grado di compromissione delle funzioni vitali o di rischio del paziente. Questo ha prodotto problemi analoghi quando si è tentato di allocare nel giusto codice tutte le nuove proposte di linee decisionali emerse dallo studio eseguito e che non erano state in alcun modo considerate dal gruppo di triage nel momento dell’elaborazione delle flowchart originali.

Conclusioni
Il percorso presentato evidenzia due aspetti-chiave conclusivi, uno riferito alla revisione degli algoritmi decisionali, l’altro relativo allo sviluppo, in buona parte collegato, delle attività del Gtt.

Il processo di revisione degli algoritmi decisionali ha determinato, a sua volta, due elementi di crescita scientifica professionale: il primo relativo al fatto che, nonostante la revisione bibliografica non abbia fatto emergere numerose e qualificate fonti di evidenze scientifiche a supporto degli algoritmi di triage, i contenuti dei passaggi decisionali ne sono comunque usciti aggiornati e rivisti. Il secondo, forse ancora più importante, è stato il passaggio ad un approccio scientifico anche della materia relativa al triage in dipartimento di emergenza, dando forza ad un metodo basato sulla ricerca, la critica e la condivisione, collegati in un unico loop che rafforza, anche in assenza di forti prove di efficacia, il razionale alla base dell’operato dell’infermiere alla porta dell’ospedale.

Metodo e materiali usati nel lavoro di revisione hanno permesso di fornire significato scientifico a tutto il lavoro del gruppo, nonché fornire ulteriori elementi di discriminazione nell’elaborazione degli algoritmi di triage. Gli algoritmi così costruiti possono permettere l’omogeneizzazione dei linguaggi e della pratica clinica tra i colleghi infermieri dei vari pronti soccorsi sul territorio toscano, andando a rivestire una forte valenza medico-legale, grazie ai contenuti aggiornati e condivisi dal gruppo. Ne è derivata maggior sicurezza per operatori ed utenti, anche a fronte di casi di malpractice sanitaria e alla necessità di mettere in campo, mediante un’opportuna e oculata gestione del rischio, il governo clinico. Inoltre possono permettere il confronto con altre metodologie e filosofie di triage presenti a livello nazionale ed internazionale, gettando le basi per un solido lavoro di verifica di qualità e istituzione di standard non solo su base locale.

Le attività del Gtt hanno quindi previsto che tra febbraio e marzo 2008 si svolgessero gli incontri di consenso per rendere definitivi i contenuti degli algoritmi di triage revisionati dopo ricerca bibliografica e discussione del gruppo dei revisori. Subito dopo, gli algoritmi di triage sono stati elaborati graficamente sottoforma di flowchart. Nel mese di aprile 2008 è iniziata la formazione al re-training di triage, seguita il mese successivo dal corso di formazione base e dalla stampa e diffusione per tutti gli operatori di triage di un manuale tascabile con le flowchart.

A partire dalla seconda metà del 2009 il Gtt, dopo aver concluso l’attività di aggiornamento/formazione di oltre 800 operatori, ha iniziato una fase di auditing sull’appropriatezza della codifica al triage secondo i contenuti delle flowchart aggiornate. All’interno delle consuete riunioni mensili del Gtt è stato previsto uno spazio per la discussione di casi riportati dai componenti alla stregua dell’incident reporting. Periodicamente saranno valutati i report forniti dal sistema informativo regionale sull’andamento, aggregato e per singolo Pronto soccorso, delle codifiche di triage della Regione e sugli esiti da pronto soccorso. Inoltre sarà condotta la nuova edizione della survey denominata Tuscany Triage Day, all’interno della quale, attraverso la raccolta delle schede di triage redatte nelle 24 ore individuate, si opererà, localmente e per piccoli gruppi, alla loro analisi critica in ottica di osservazione qualitativa del dato. Questa iniziativa si è già dimostrata in passato a forte valenza auto-formativa. Attraverso il percorso finora delineato, il 2010 ha visto un nuovo appuntamento per l’aggiornamento bibliografico e metodologico degli algoritmi di triage.

Il Gtt ha infatti maturato la convinzione che l’esperienza di questi anni, i progressi svolti in altre significative realtà nazionali e l’avvio della sperimentazione regionale del See and Treat richiederanno una revisione del sistema di triage che ottenga, auspicabilmente, la ricerca di condivisione nazionale.
L’esperienza del Gtt rappresenta quindi un esempio dei risultati ottenibili quando professionisti ed istituzioni collaborano. La sinergia virtuosa tra istituzione e professionisti, all’interno del gruppo multiprofessionale, evidenzia il ruolo degli esperti, come pure il valore aggiunto costituito dalla capacità di attivare contributi selezionati per validare e sviluppare il miglioramento continuo del prodotto di gruppo e quindi la ricaduta sugli assistiti.

Per ricevere la bibliografia di riferimento usata per la redazione degli algoritmi decisionali Gtt scrivere a: 
g.becattini@usl7.toscana.it

Ringraziamenti
Si ringraziano Enrico Lumini, Giancarlo Berni, Alessandro Rosselli, Marina Cappugi e tutti gli operatori del Gtt.