“Evidence-Based Practice: conoscenze, attitudini e skills tra gli studenti di Infermieristica di un Polo Didattico italiano”

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA
– Gli studenti mostrano interesse nei confronti dell’EBP e si pongono spesso domande di fronte a dubbi inerenti all’assistenza infermieristica.
– Pare esserci un gap nell’ultimo anno di formazione degli studenti, i quali non mostrano un incremento importante del livello di conoscenze, attitudini e skills rispetto gli anni precedenti.

INTRODUZIONE
L’Evidence-Based Practice (EBP) è un approccio che orienta le decisioni dei professionisti Sanitari nell’utilizzo delle migliori evidenze provenienti dalla ricerca coniugate all’esperienza clinica e ai valori e preferenze uniche dei pazienti (Straus et al., 2018).
Le principali organizzazioni professionali sanitarie hanno impostato l’EBP come un importante elemento di qualità, definendolo come standard nell’assistenza (American Nurses Association, 2015; Institute of Medicine, 2010). Nonostante gli infermieri apprezzino l’EBP, la sua implementazione è spesso ostacolata da molteplici fattori quali risorse, tempo, conoscenze e competenze e scarsità di strutture. (Alqahtani et al., 2020).
Il livello di formazione è fortemente associato alla fiducia nell’EBP e alla sua implementazione, suggerendo che l’istruzione universitaria aumenti l’apprezzamento di questa pratica e instilli il desiderio di utilizzare l’EBP anche nella pratica clinica (Cardoso et al. 2021).
Precedenti revisioni sistematiche correlate all’argomento in questione hanno rivelato che la formazione infermieristica sull’EBP enfatizza la capacità di saper trovare e interpretare la letteratura d’interesse più affidabile (Aglen, 2016). In particolare, due revisioni hanno sottolineato che i metodi alla base dell’approccio evidence-based variano in contenuti e strategie di implementazione, le più frequenti delle quali sono lezioni frontali, laboratori, approcci misti, attività in piccole classi, sessioni educative e progetti EBP (Fiset et al., 2017; Khalili et al., 2015). Un recente studio conclude che l’insegnamento dell’EBP differisce nei Paesi Europei e in tutti i cicli d’istruzione. Generalmente, tale insegnamento fa parte di altre materie e raramente è un corso a sé stante (Skela-Savic et al., 2020). Un’ulteriore revisione ha dimostrato che nonostante da molto tempo vengano utilizzate strategie di apprendimento interattive, l’implementazione dell’EBP è stata solo vagamente improntata (Horntvedt et al., 2018).
D’altronde, studi internazionali rivelano un’alta variabilità di competenze EBP tra gli studenti di infermieristica nella formazione base (Labrague et al., 2019; Lam & Schubert, 2019). La letteratura indica che molti studenti di infermieristica non sono molto abili nell’utilizzo dell’EBP e faticano a capirne l’importanza nella pratica assistenziale a causa di mancate conoscenze e competenze e un atteggiamento negativo sia tra gli studenti che tra i docenti e gli infermieri (Aglen, 2016; Fiset et al., 2017). È stato fortemente raccomandato l’inserimento dell’EBP nei programmi di studio nella formazione di base (Malik et al., 2018).
Insegnare le basi dell’EBP è fondamentale per consentire un’erogazione di cure di alta qualità da parte degli infermieri, ed è importante trasmettere le conoscenze e formare sia nelle tecniche che nell’attitudine sin dai primi anni della formazione universitaria infermieristica (Melnyk et al., 2010).
Uno strumento che è stato molto usato nella professione infermieristica per misurare l’accettazione e l’implementazione dell’EBP è l’Evidence-Based Practice Questionnaire (EBPQ) (Upton & Upton, 2006; Upton et al., 2014). Tale strumento è stato inizialmente sviluppato per infermieri al fine di verificare tre aspetti dell’EBP: la frequenza nell’utilizzo, l’attitudine e le relative conoscenze e skills. Le prove della sua affidabilità e validità sono state dimostrate in diversi continenti, contesti e gruppi professionali (Upton et al., 2014).
Upton et al. (2016) hanno validato una versione specifica del questionario, in lingua inglese, per gli studenti di infermieristica, l’S-EBPQ, che risulta anche validato in lingua italiana (Longo et al., 2021).
Per meglio esplorare e comprendere il fenomeno nel contesto italiano, è importante sviluppare progetti di ricerca che valutino il livello di competenza raggiunto dagli studenti di infermieristica, con lo scopo ultimo di analizzare l’eventuale necessità di azioni di miglioramento.

OBIETTIVO
L’obiettivo di questo studio è quello di raccogliere informazioni circa le conoscenze, attitudini e skills in merito all’Evidence-Based Practice nei tre anni del Corso di Laurea in Infermieristica di un Polo Didattico italiano.

METODI
Disegno di studio
Studio di tipo osservazionale nel periodo temporale febbraio-settembre 2022, attraverso l’auto-somministrazione di un questionario in formato anonimo.

Popolazione
La popolazione di riferimento è costituita da studenti del primo, secondo e terzo anno del CdL Infermieristica di un Polo Didattico italiano.

Criteri di inclusione e di esclusione
Sono stati inclusi nello studio tutti gli studenti del primo, secondo e terzo anno del CdL Infermieristica di un Polo Didattico italiano. Sono stati esclusi dallo studio gli studenti fuori corso.

Strumento S-EBPQ
I dati sono stati raccolti utilizzando l’S-EBPQ, “Student – Evidence-Based Practice Questionnaire”, validato in lingua italiana (Longo et al., 2021). Esso è stato fornito, previa richiesta, direttamente dall’autore, il quale ne ha dato l’autorizzazione all’utilizzo.
L’S-EBPQ contiene 21 item suddivisi in 4 sezioni:
1. Frequency of Practice (6 item);
2. Attitude (3 item);
3. Retrieving and Reviewing Evidence (7 item);
4. Sharing and Applying EBP (5 item).
Ogni item prevede una risposta su scala Likert da 1 a 7.
Nella prima sezione si chiede allo studente di indicare su una scala da 1 a 7, dove 1 corrisponde a “mai” e 7 a “frequentemente”, dove si collocherebbero per ogni affermazione. Le 6 affermazioni a cui deve rispondere fanno riferimento al comportamento adottato di fronte ad una lacuna sulle proprie conoscenze durante l’assistenza ad un paziente.
Nella seconda sezione si chiede allo studente di indicare per ogni coppia di affermazioni, poste nei lati opposti della scala, dove lui più si collocherebbe.
Nella terza e quarta sezione ogni studente si auto-valuta per ciascuna abilità e tecnica indicando un punteggio da 1 a 7, dove 1 corrisponde a “carente” e 7 a “eccellente”.

Modalità di raccolta dati
Il questionario, strutturato in piattaforma “Google Forms”, è stato inviato a tutti gli studenti del 1°, 2° e 3° anno tramite un link che è stato inoltrato sugli smartphone degli studenti direttamente dalla Direttrice del Polo Didattico. Ciò ha generato una maggiore diffusione e facilità d’uso del questionario.

Analisi statistiche
Sulla base dei 180 iscritti (N=180) totali al 1°, 2° e 3° anno presso il Polo Didattico di Pescara, impostando una potenza del 95% e un livello di significatività di 0.05, è stata calcolata una numerosità campionaria di 123 studenti (N=123).
Sul campione sono state calcolate le principali statistiche descrittive in termini di mediana ed intervallo interquartile (IQR) per le variabili quantitative e di frequenza assoluta e percentuale per quelle qualitative. Il test non parametrico di Kruskal-Wallis è stato utilizzato per valutare le differenze tra le variabili continue tra i 3 anni corso. Tale scelta è stata motivata dalla violazione dell’assunto di normalità nella distribuzione dei parametri determinata con il test di Shapiro Wilk. Successivamente al test di Kruskal-Wallis, per i risultati statisticamente significativi, è stato calcolato il Dunn test per il confronto tra le coppie di mediane per l’individuazione delle differenze significative. Trattandosi di confronti multipli è stata applicata la correzione di Bonferroni. Il livello di significatività considerato per l’analisi è α=0.05 tranne per i confronti multipli per i quali l’α è stato aggiustato per il numero di confronti.
L’analisi è stata effettuata tramite l’utilizzo del software IBM SPSS Versione 28.

Considerazioni etiche
Ai fini della somministrazione del questionario è stato presentato il progetto di ricerca alla Presidente del CdL Infermieristica e alla Direttrice del Polo Didattico, chiedendo ad entrambe l’autorizzazione.
Tutti i partecipanti sono stati informati prima della compilazione del questionario che lo studio fosse completamente su base volontaria e che i tutti i dati forniti, tutelati dal D.Lgs. 101/2018 – nuovo Codice per la Protezione dei Dati Personali, sarebbero stati elaborati in forma anonima. Inoltre, è stato dichiarato che l’inizio della compilazione del questionario avrebbe costituito l’accettazione da parte dei partecipanti delle condizioni sopra citate.

RISULTATI
Il campione analizzato è composto da 131 studenti di Infermieristica: 40 (30.5%) del 1° anno, 44 (33.6%) del 2° anno e 47 (35.9%) del 3° anno. Dei 131 studenti, 78 (59.5%) sono di genere femminile e 53 (40.5%) di genere maschile.
Il test di Shapiro-Wilk ha evidenziato che i punteggi di ciascun item non hanno una distribuzione normale.
Nella Tabella 1 è riassunta la statistica descrittiva di ciascun item in riferimento all’intero campione, a prescindere dall’anno di corso.

Tabella 1. – Statistica descrittiva degli item.

I punteggi mediani più alti del valore di 6 si evidenziano negli item 1, item 8 e item 17 ovvero nella capacità degli studenti di formulare domande di ricerca per colmare lacune nella pratica professionale, nell’abilità di identificare tali lacune e nel loro giudizio generale sull’EBP.
Piuttosto, i punteggi mediani più bassi del valore di 4 sono stati indicati nella frequenza di implementazione dell’EBP, nel grado di accoglienza di giudizio sulla propria pratica e nell’abilità di determinare quanto sia valido e utile il materiale trovato in letteratura.
D’altronde, l’unico punteggio mediano di 3 si evince nell’attinenza all’EBP nella pratica professionale.
I dati della prima sezione del questionario (dall’item 1 al 6) evidenziano una differenza statisticamente significativa nel trovare la prova di efficacia pertinente la domanda di ricerca (p<0.001), nella valutazione critica di una qualsiasi letteratura scientifica (p=0.003) e nell’integrare le prove di efficacia scoperte con le proprie competenze (p=0.005). Effettuando il Dunn test con la correzione di Bonferroni emerge sempre una differenza statisticamente significativa tra 1° e 2° anno e tra 1° e 3° anno, ma non tra 2° e 3° anno. In tutti gli item della seconda sezione (dall’item 7 al 9), che ha esplorato le attitudini degli studenti nei confronti dell’EBP, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative.
In merito alla terza sezione (dall’item 10 al 16), che esplora la capacità di recuperare e revisionare le evidenze scientifiche, risulta statisticamente significativa la differenza tra gli anni di corso sull’abilità di ricerca (p=0.004) e sulla conoscenza di come raccogliere prove di efficacia (p=0.001), ma nel Dunn test si evidenzia una crescita significativa sempre tra 1° e 2° anno e tra 1° e 3° anno, ma non 2° e 3° anno.
Nella quarta e ultima sezione, che indaga le abilità e capacità degli studenti nella condivisione e applicazione del processo EBP (dall’item 17 al 21), emerge una differenza statisticamente significativa (p=0.038) rispetto l’abilità di riutilizzare le informazioni in casi specifici. Tuttavia, applicando il Dunn test si evidenzia una crescita tra 1° e 2° anno (p=0.030) e tra 1° e 3° anno (p=0.022), ma non tra 2° e 3° anno (p=0.923). Nella Tabella 2 sono riportati i punteggi mediani suddivisi per anno di corso.

DISCUSSIONE
La ricerca scientifica e l’applicazione dei suoi risultati sono elementi necessari per l’assistenza infermieristica odierna tanto da essere citati nel nuovo Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche (FNOPI, 2019).
La sfida attuale per la professione infermieristica è quella di assicurare cure efficaci, di qualità e personalizzate in base ai bisogni di ogni paziente. L’Evidence-Based Practice (EBP) consente di offrire tutto ciò (Emanuel et al., 2011), riducendo i costi e garantendo di stare al passo con nuove tecnologie e competenze (Robinson et al., 2020; Ramacciati, 2013).
A tal fine, l’istruzione universitaria deve essere un punto di partenza per promuovere l’applicazione dell’EBP fin dai primi anni di formazione dei futuri infermieri (Belowska et al., 2020).
Pertanto, è importante valutare il livello di competenza raggiunto dagli studenti dopo un periodo di formazione per capire quali siano le variazioni che si verificano tra gli studenti nei vari aspetti dell’EBP (conoscenze, attitudini e skills), produrre prove di efficacia dell’insegnamento stesso e identificare i punti di forza e di debolezza degli studenti in merito alla pratica basata sulle evidenze scientifiche (Albarqouni et al., 2018).
A tal fine, Upton et al. nel 2016 hanno costruito e validato sulla base dell’EBPQ per infermieri uno strumento specifico per studenti di Infermieristica: S-EBPQ (Student – Evidence-Based Practice Questionnaire).
Fino ad ora gli studi che hanno condotto un’indagine utilizzando l’S-EBPQ con l’obiettivo di valutare quali siano le conoscenze, attitudini e skills degli studenti di Infermieristica in relazione agli anni di corso, sono solo studi di validazione del questionario stesso in altre lingue (Longo et al., 2021; Park & Hwang, 2021; Upton et al., 2016; Zhang et al., 2019). Se pensiamo che la stessa validazione in lingua italiana è avvenuta nell’anno 2021, ad oggi non sono presenti ulteriori studi italiani che abbiano utilizzato l’S-EBPQ; pertanto, l’indagine dai noi effettuata vuole essere un primo passo nel contesto italiano.
Nello studio condotto da Upton et al. nel 2016 per la costruzione e validazione dell’S-EBPQ in lingua inglese sono emerse differenze statisticamente significative nella sezione “Frequency of Pratice EBP” (p=0.001) e nella sezione “Retrieving and Reviewing Evidence” (p>0.001). Mentre, non sono emerse differenze statisticamente significative nella sezione “Attitude EBP” (così come nel nostro studio) e nella sezione “Sharing and Applying EBP”.
Nel Dunn Test, nella sezione “Frequency of Practice EBP”, tra gli studenti britannici si evidenzia una differenza statisticamente significativa tra 1° e 3° anno (p=0.001) e tra 2° e 3° anno (p=0.007); stessa cosa avviene anche nella sezione “Retrieving and Reviewing Evidence”, nella quale anche qui gli studenti britannici mostrano un progresso significativo dal 1° al 2° anno (p=0.012) e dal 2° al 3° anno (p<0.001).

Tabella 2. – Punteggi mediani suddivisi per anno di corso.

Come abbiamo detto lo studio di Upton et al. ha preso in considerazione le differenze tra gli anni per l’intera sezione, ma è, di fatto, uno studio il cui outcome primario è la validazione del questionario. Nel nostro studio, abbiamo voluto analizzare le differenze nei singoli item al fine di identificare quali siano gli specifici punti deboli della formazione dell’EBP all’interno di un Polo Didattico italiano. Gli studenti del Polo Didattico italiano mostrano di avere un buon giudizio sull’EBP, ma purtroppo dichiarano di non attenersi poi così tanto alle evidenze scientifiche durante la loro pratica professionale e di non accogliere così di buon grado giudizi sul proprio operato.
In uno studio condotto in Spagna nel 2020 è emerso che gli studenti di Infermieristica, nonostante abbiano un atteggiamento positivo nei confronti dell’EBP, mostrano carenze in termini dell’uso della letteratura scientifica e della loro capacità di misurare la qualità della ricerca, elementi fondamentali per la corretta applicazione dell’EBP (Alconero-Camarero et al., 2021). Stessa situazione si verifica tra gli studenti italiani che indicano un punteggio mediano del valore di 4 nell’abilità di determinare quanto sia utile e valido il materiale trovato.
Probabilmente, i punteggi bassi ottenuti su alcuni item possono essere dovuti, in parte, all’uso insufficiente dell’EBP tra gli infermieri nella loro pratica professionale, andando a influenzare in maniera negativa l’atteggiamento degli studenti, come evidenziato in un recente studio negli Stati Uniti con 2344 infermieri di 19 ospedali (Melnyk et al., 2018). Risultati simili si trovano in altri paesi come la Cina (Cheng et al., 2017).
Pertanto, sembra chiaro che sia necessario un’ulteriore formazione e aggiornamento degli infermieri per consentire agli studenti di sviluppare una chiara comprensione di come portare avanti queste abilità nelle loro future carriere (Horntvedt et al., 2018).
Esiste un divario tra ciò che si esercita nella pratica clinica e ciò che l’evidenza scientifica sostiene. Questo è un problema globale che non è limitato a un paese o area geografica specifica. L’adozione dell’EBP non è ancora diventato uno standard nell’assistenza sanitaria in tutto il mondo (Alqahtani et al., 2020; Cardoso et al., 2021). Ciò si traduce in un divario tra ricerca e pratica (Cardoso et al., 2021; Zanchetta et al., 2021), causando ritardi nell’implementazione dell’EBP in ambito clinico.
A livello internazionale, l’EBP è riconosciuto come un elemento cruciale per la formazione di tutti gli operatori sanitari (Lehane et al., 2019). Tuttavia, acquisire competenze in quest’area è un’attività complessa che si riflette nella disparità tra “ciò che dicono le prove” e “ciò che viene fatto nella pratica clinica” (Lehane et al., 2019). Sebbene esistano raccomandazioni concernenti le strategie di insegnamento per migliorare le conoscenze e le competenze in questo settore, lo sviluppo e l’attuazione di programmi di formazione rimangono una sfida significativa e immediata (Lehane et al., 2019) perché non è stata prestata sufficiente attenzione al suo utilizzo nella formazione infermieristica (Horntvedt et al., 2018).
Studi recenti hanno rafforzato il fatto che gli studenti infermieri non riconoscono l’importanza delle prove e non hanno conoscenze e abilità sufficienti per usarle (Patelarou et al., 2020).
La formazione universitaria è un momento chiave per migliorare le conoscenze, gli atteggiamenti e le abilità degli studenti nell’EBP (Mena-Tudela et al., 2018); Kitson et al. 2018).
In tal senso, in base ai risultati emersi in questo studio, scaturisce la necessità di implementare l’insegnamento dell’EBP.
Nonostante gli studenti del nostro studio mostrino, soprattutto nei primi anni di studi, un progresso delle loro conoscenze, abilità e skills EBP, pare esserci un gap all’ultimo anno che non porta ad un incremento della pratica evidence-based.
Gli studenti sembrano non comprendere ancora l’importanza di una pratica clinica basata sulle evidenze scientifiche e più vanno avanti nel percorso di studi più si registra un calo di interesse e conseguentemente di formazione.
Questo studio presenta limitazioni associate in primis alla natura trasversale dello studio, anziché quella longitudinale, che avrebbe meglio consentito di esplorare le differenze tra gli anni tenendo come riferimento un’unica coorte di studenti. Altro limite è l’aver escluso tutti gli studenti fuori corso in quanto considerati possibili fonti di bias nel confronto tra gli anni di corso. Un altro aspetto è legato all’utilizzo di un questionario auto-somministrato. La conoscenza dell’EBP non è stata quindi valutata direttamente ed è possibile che vi sia stata una sopravvalutazione delle risposte.
Interessante sarebbe valutare, con uno studio longitudinale, l’atteggiamento di questi studenti nei confronti dell’EBP quando diventati infermieri.

CONCLUSIONI
In conclusione, gli studenti del Polo Didattico italiano sebbene mostrino interesse e capacità di ricerca, nel momento in cui si scontrano con la quotidianità del tirocinio non riescono a mettere in pratica quanto appreso studiando su libri e riviste scientifiche.
È interessante notare anche come, a prescindere dall’item, laddove è presente una differenza statisticamente significativa tra gli anni di corso, essa è principalmente tra 1° e 2° anno o tra 1° e 3° anno, mostrando come vi sia una assenza di crescita tra il 2° e 3° anno per quanto riguarda l’apprendimento EBP. Questo mostra la necessità di implementare e migliorare la strategia educativa, ad esempio incrementando una rete di tutoraggio che permetta di seguire ed incoraggiare maggiormente gli studenti all’approccio evidence-based.
Per meglio esplorare il problema e per confermare i nostri dati sarebbe auspicabile la conduzione di uno studio multicentrico che coinvolga diversi Atenei italiani.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.